nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Aurich (Entscheidung vom 16.01.2002; Aktenzeichen S 12 P 33/00) |
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Der am 21. September 1978 geborene Kläger begehrt höheres Pflegegeld.
Der Kläger leidet insbesondere an einer Muskeldystrophie vom Typ Duchenne. Er erhält von der Beklagten Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung nach Maßgabe der Pflegestufe II.
Den Höherstufungsantrag des Klägers vom 08. Juli 1999 lehnte die Beklagte nach Beiziehung eines Gutachtens der Pflegefachkraft G. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) vom 11. August 1999 mit Bescheid vom 25. August 1999 ab. Den gegen diesen - nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehenen - Bescheid im Februar 2001 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte nach Einholung eines weiteren MDKN-Gutachtens der Pflegefachkraft H. vom 14. April 2000 mit Bescheid vom 22. Juni 2000, dem Kläger zugestellt am 26. Juni 2000, zurück.
Zur Begründung der am 13. Juli 2000 erhobenen Klage hat der Kläger hervorge-hoben, dass er sich ohne fremde Hilfe nur mit einem Elektro-Rollstuhl fortbewe-gen könne. Aufgrund fehlender Muskelkraft könne er sich nicht einmal allein im Bett umlagern. Er benötige für alle Verrichtungen der Grundpflege umfängliche Hilfe.
Das Sozialgericht (SG) hat einen Befundbericht des Hausarztes Dr I. vom 25. September 2000 beigezogen und auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialge-richtsgesetz (SGG) ein neurologisches Gutachten von Prof Dr J. und Dr K. vom 03. September 2001 eingeholt. Es hat ferner die Mutter des Klägers informato-risch gehört.
Mit Urteil vom 16. Januar 2002, dem Kläger zugestellt am 25. Januar 2002, hat das SG Aurich die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG insbesondere dargelegt, dass der Kläger nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Hö-herstufung in die Pflegestufe III erfülle. Sein Hilfebedarf im Bereich der Grund-pflege erreiche nicht den erforderlichen Mindestzeitbedarf von mehr als 240 Mi-nuten im Tagesdurchschnitt. Berücksichtigt werden könnten lediglich 228 Minu-ten, davon 130 Minuten im Bereich der Körperpflege, 45 Minuten im Bereich der Ernährung und 53 Minuten im Bereich der Mobilität.
Zur Begründung seiner am 20. Februar 2002 eingelegten Berufung macht der Kläger eine nur unzureichende Berücksichtigung seines umfassenden Hilfebe-darfes durch das SG geltend.
Der Kläger beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Aurich vom 16. Januar 2002 und den Bescheid der Beklagten vom 25. August 1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. Juni 2000 aufzuheben und
2. die Beklagte zu verurteilen, ihm ab Juli 1999 Pflegegeld nach Maßgabe der Pflegestufe III (unter Einschluss der bereits nach Pfle-gestufe II erbrachten Leistungen) zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte beruft sich insbesondere auf von ihr in Auftrag gegebene weitere Stellungnahmen des MDKN vom 26. März und 17. Mai 2002.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der Pflege-fachkraft L. vom 05. Mai 2002. Nach Einschätzung der Sachverständigen weist der Kläger im Bereich der Grundpflege einen täglichen Hilfebedarf von 214 Mi-nuten auf.
Der Senat hat ferner die Mutter des Klägers als Zeugin gehört. Wegen des Er-gebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Terminsprotokoll verwiesen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung, über die der Senat mit dem von beiden Beteiligten er-klärten Einverständnis (vgl den Schriftsatz des Klägers vom 08. März 2002 und den Schriftsatz der Beklagten vom 20. März 2002) durch seinen Berichterstatter als Einzelrichter entscheidet, hat keinen Erfolg.
Der Senat teilt die Auffassung der Beklagten und des Sozialgerichts, dass der Kläger die - strengen - gesetzlichen Anforderungen für die begehrte Höherstu-fung in die Pflegestufe III nicht erfüllt.
Als Schwerstpflegebedürftige in die Pflegestufe III einzuordnen sind nach § 15 Abs 1 Ziffer 3 und Abs 3 Ziffer 3 Sozialgesetzbuch Buch XI Soziale Pflegeversi-cherung (SGB XI) nur solche Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Dabei muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wö-chentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege, dh auf die in § 14 Abs 4 Ziffern 1-3 aufgeführten Verrichtun-gen aus den Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität, mindes-tens 4 Stunden entfallen.
Die vorstehend erläuterten gesetzlichen Voraussetzungen hat der Kläger im ge-sam...