Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarberichtigung einer mittels eines speziellen Software-Programms erstellten Honorarabrechnung. Grundpflichten des Vertragsarztes
Leitsatz (amtlich)
Der Grundsatz der peinlich genauen Honorarabrechnung gilt auch bei einer gedruckten Abrechnung, die mittels eines speziellen Software-Programms erstellt wird. Der Vertragsarzt muss sich in diesem Fall zumindest stichprobenweise davon überzeugen, dass die Ausdrucke mit den auf dem Computerbildschirm sichtbaren Abrechnungsziffern übereinstimmen.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28. März 2007 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 245.407,71 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Der Kläger wehrt sich gegen Honorarberichtigungen der Quartale I/1998 bis IV/2001 iHv 245.407,71 Euro nach einer Plausibilitätsprüfung der Ziffer 4625 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM).
Der Kläger ist als Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie in E. niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. In den Quartalen I/1998 bis IV/2001 rechnete er die Ziffer 4625 EBM (“ähnliche Untersuchungen unter Angabe der Antikörperspezifität„) zwischen 1.859 (IV/1998) und 4.752 (Quartal III/1999) mal ab.
Anlässlich der Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnung für das Quartal IV/2001 stellte die Beklagte bei Durchsicht von 10 % der (insgesamt 3.014-mal) abgerechneten Leistungen nach der Ziffer 4625 EBM fest, dass der Ansatz der Nummer in keinem Fall entsprechend der Leistungslegende korrekt gewesen ist. Bei der Honorarfestsetzung für das Quartal IV/2001 nahm sie einen Honorarabzug von 32.736,00 DM (= 16.737,65 Euro) vor. Der Kläger räumte den fehlerhaften Ansatz der Ziffer ein und machte hierfür einen Fehler seiner Abrechnungs-Software verantwortlich. Im Jahr 2002 rechnete er die Ziffer 4625 EBM nur noch in 5 (Quartal IV/2002) bis 12 (Quartal I/2002) Fällen ab.
Mit Bescheid vom 8. Oktober 2002 hob die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale I/1998 bis IV/2001 (teilweise) auf und forderte zu Unrecht vergütete Honorare iH von insgesamt 245.407,71 Euro (479.975,77 DM) zurück; hierin waren (ergänzend zu den bereits abgesetzten 32.736,00 DM) 3.574,00 DM (= 1.827,36 Euro) für das Quartal IV/2001 enthalten. Zur Begründung führte sie an, infolge der Fehlerhaftigkeit der Abrechnungen hätten die vom Kläger für jedes Quartal abgegebenen Sammelerklärungen, in denen die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der geltend gemachten Leistungen versichert worden seien, ihre Garantiewirkung verloren, so dass das Honorar neu festzusetzen sei; dabei habe der Beklagten ein Schätzungsermessen zugestanden. Bei der Schätzung sei die stichprobenartige Prüfung des Quartals IV/2001 zugrunde gelegt worden, in welchem die fehlerhafte Abrechnung der Ziffer 4625 EBM einen finanziellen Vorteil von 36.310,00 DM (= 18.565,01 Euro) für den Kläger erbracht habe. Den entsprechenden Anteil der Kürzungssumme von dem insgesamt für die fragliche Ziffer in Ansatz gebrachten Betrag - 50,19 % - habe sie sodann auf alle neu zu berechnenden Quartale umgesetzt und entsprechende Kürzungen festgesetzt.
Hiergegen legte der Kläger am 21. Oktober 2002 Widerspruch ein, zu dessen Begründung er die Auffassung vertrat, ein Wiederaufgreifen des Verfahrens sei wegen Verjährung ausgeschlossen. Außerdem hob er hervor, Grund für die unzutreffende Abrechnung sei ein defektes Modul in seiner EDV, das er trotz der eingehaltenen notwendigen Sorgfalt nicht habe erkennen können. Hierdurch seien auch zahlreiche in Wirklichkeit erbrachte Leistungspositionen nicht korrekt ausgedruckt worden. Für den gesamten betroffenen Zeitraum müssten nunmehr alle Positionen aus dem Chemie-Serologie-Modul neu berechnet werden, wobei er anhand des nunmehr zur Verfügung stehenden intakten Moduls korrigierte Beträge nennen könne. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass bereits nach der ursprünglichen Honorarabrechnung Leistungen der Ziffer 4625 EBM nicht honoriert worden seien, wofür Ersatzparameter benannt und honoriert werden müssten.
Im Verlauf des Widerspruchsverfahrens legte der Kläger in Absprache mit der Bezirksstelle Aurich der Beklagten korrigierte Abrechnungen für die umstrittenen Quartale auf CD-ROM vor. Die Beklagte teilte daraufhin mit, eine Prüfung sei nur möglich, wenn die Quartale separat ausgewiesen würden, was vorliegend nicht der Fall sei, da die vorgelegten Abrechnungen oftmals für mehrere Quartale zusammengefasst worden seien. Auch anhand von daraufhin erneut vorgelegten Datenträgern mit korrigierten Abrechnungen für die Quartale III/1999 und IV/1999 gelang der Bezirksstelle E. der Beklagten die von ihr beabsichtigte Überprüfung des Quartals IV/1999 nicht, weil bei einer Stichprobe weder die Patien...