Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation. frührehabilitative Leistungen nur als integraler Bestandteil der eigentlichen akutstationären Behandlung. zwingendes Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen bei OPS Nr 8-550 in der Version 2014. kein rückwirkendes Entfallen durch zwischenzeitlich erfolgte Klarstellung des DIMDI
Leitsatz (amtlich)
1. Die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation erfolgt im Wesentlichen nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln (BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 14/07 R = SozR 4-2500 § 39 Nr 14 RdNr 19). Frührehabilitative Leistungen können von den Krankenhäusern nur als integraler Bestandteil der eigentlichen akutstationären Behandlung erbracht werden (BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R = SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 18).
2. Das zwingende Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen (BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R = BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr 3) im OPS Kode 8-550 in der OPS Version 2014 ist nicht durch die zwischenzeitlich erfolgte Klarstellung des DIMDI in seiner Corrigenda zum OPS 2019 rückwirkend entfallen.
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 15. September 2020 wird aufgehoben, soweit die Beklagte verurteilt wird, an die Klägerin mehr als 3.204,15 Euro nebst Zinsen in Höhe von drei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 10. November 2015 zu zahlen.
Die Klage wird insoweit abgewiesen.
Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Von den Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte 2/3, die Klägerin 1/3.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 4.812,50 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung eines Mitglieds der Beklagten im Hause der Klägerin.
Die Klägerin ist Trägerin eines gemäß § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde zunächst im Zentrum für Innere Medizin und später in der Klinik für Geriatrie im Zeitraum 19. April 2014 bis 16. Mai 2014 die bei der Beklagten versicherte, am I. Januar 19J. geborene K. behandelt. Die Versicherte wurde am 19. April 2014 mit akut einsetzenden Schmerzen und einer massiven Schwellung des linken Beines als Notfall stationär aufgenommen. Die Diagnostik ergab eine tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose, die mit Marcumar und Heparin behandelt wurde. Aufgrund einer Harnwegsinfektion wurde außerdem eine Antibiotika-Therapie durchgeführt. Aufgrund der durch die Thrombose deutlich eingeschränkten Mobilität der Versicherten erfolgte am 25. April 2014 eine Verlegung in die Klinik für Geriatrie zur Durchführung einer akutgeriatrischen, frührehabilitativen Behandlung. Dort wurden die Medikamente erneut eingestellt. Außerdem wurde aufgrund von Schmerzen im rechten Schultergelenk eine Röntgenuntersuchung durchgeführt. In einem Konsil mit einem hinzugezogenen Unfallchirurgen wurde eine Schultereckgelenksarthrose diagnostiziert, die mit Schmerzmitteln, Salben und lokaler Kühlung behandelt wurde. Funktionell war die Versicherte anfänglich nur mit viel Hilfe in der Lage, den Bewegungsübergang in die Horizontale zu schaffen. Im Verlauf konnte sie die Bewegungsübergänge immer besser bewältigen, ging am Rollator und schaffte die Treppe alleine im Nachstellschritt. Am 16. Mai 2014 wurde sie nach Hause entlassen.
Am 26. Mai 2014 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung auf Grundlage der Diagnosis Related Group (DRG) F48Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems) 7.171,76 Euro in Rechnung. Dabei kodierte sie unter anderem die OPS 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung über mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Die Beklagte glich die Rechnung zunächst vollständig aus, schaltete aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Überprüfung ein. Dieser kam mit Gutachten vom 8. Dezember 2014 zu dem Ergebnis, die Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung habe nur bis zum 2. Mai 2014 bestanden. Nach siebentägiger frührehabilitativer geriatrischer Therapie und insgesamt 14-tägiger stationärer Behandlung habe die rehabilitative Therapie nach § 40 SGB V im Vordergrund der Behandlung gestanden. Die Anpassung der Schmerzmedikation und Gerinnungskontrollen unter Marcumar hätten auch während einer geriatrischen Rehabilitation erfolgen können. Dadurch seien die erforderlichen 14 Behandlungstage für die Kodierung des OPS 8-550.1 nicht mehr erfüllt. Außerdem seien die Nebendiagnosen N18.3 (Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3), S42.03 (Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes, laterales Drittel) und E66.02 (Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, Body-Mass-Inde...