nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Bremen (Entscheidung vom 14.07.1999; Aktenzeichen S 24 KA 30/99) |
Tenor
Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 14. Juli 1999 und die Abrechnungsbescheide der Beklagten für die Quartale I und II/1998 vom 23. Juli 1998 und 22. Oktober 1998 in der Fassung des Wider- spruchsbescheides vom 27. Januar 1999 geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger einen neuen Bescheid unter Beachtung der Rechts- auffassung des Senats zu erteilen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die außergerichtlichen Kosten der Beteiligten tragen die Beklagte zu 3/4 und der Kläger zu 1/4. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist, ob die Beklagte bei der Honorarabrechnung für die Quartale I und II/1998 ein bedarfsabhängiges Zusatzbudget "Betreuung in beschützenden Einrichtungen" zu be-rücksichtigen hatte.
Der Kläger nimmt als Arzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Beklagten teil. Im Rahmen seiner Tätigkeit betreut er u.a. eine Reihe von Heimpatienten. Nachdem er sich schon wegen der Abrechnungen für die Quartale III und IV/1997 deswegen vergeblich an die Beklagte gewandt hatte (Widerspruchsbescheid vom 21. Oktober 1998), legte er auch gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal I/1998 mit Schreiben vom 29. Juli 1998 und gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal II/1998 mit Schreiben vom 26. Oktober 1998 Widerspruch ein und begehrte, die von ihm abgerechnete Nummer 15 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) nicht im Rahmen des Praxisbudgets, sondern im Rahmen eines Zusatzbudgets zu vergüten.
Mit Widerspruchsbescheid vom 27. Januar 1999 wies die Beklagte durch ihren Vorstand die Widersprüche zurück. Sie verwies auf ihre Regelungssachverhalte zur Umsetzung der Anträge im Zusammenhang mit der Einführung der Praxisbudgets auf Grundlage des EBM und des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der KV HB ab 1. Juli 1997 (RSU). Im Rahmen der Bedarfsplanung liege für die Fachgruppe des Klägers eine Überversor-gung vor. Eine Änderung sei insofern nicht eingetreten.
Am 9. Februar 1999 hat der Kläger beim Sozialgericht (SG) Bremen Klage erhoben. Nach der Systematik des HVM der Beklagten solle das Zusatzbudget zunächst dann gewährt werden, wenn die entsprechenden Leistungen im ersten Halbjahr des Jahres 1996 abgerechnet worden seien. Er habe jedoch erst ab dem Quartal III/1996 Patienten in beschützenden Einrichtungen betreut, die vormals Patienten seiner Praxis gewesen seien. Im Quartal I/1998 habe er die Nummer 15 EBM bereits 15mal abgerechnet. Er habe insoweit keinen künstlichen Bedarf geschaffen, dieser habe sich vielmehr aus sei-ner Praxistätigkeit ergeben. Es könne nicht darauf ankommen, ob eine Überversorgung innerhalb der Fachgruppe bestehe, sondern nur darauf, ob die Versorgung mit der ent-sprechenden Leistung sichergestellt sei. Unabhängig davon biete die Nr. 2 RSU, wonach Voraussetzung für die Zuteilung des Zusatzbudgets sei, dass nicht bereits 20 % der Pra-xen innerhalb der Fachgruppe darüber verfügten, keinen adäquaten Anknüpfungspunkt dafür, ob ein besonderer Versorgungsbedarf vorliege oder nicht. Der Bedarf ergebe sich hier daraus, dass die Patienten in beschützenden Einrichtungen untergebracht seien und versorgt werden müssten. Einzig vernünftig sei, dass der Patient von dem Arzt weiter betreut werde, der ihn zuvor auch in der Praxis behandelt habe. Nach den RSU habe eine Praxis, die eine Leistung neu aufnehme, kaum eine Chance, diese außerhalb ihres Praxisbudgets abzurechnen. Dadurch würden Anfängerpraxen willkürlich gegenüber etablierten Praxen benachteiligt.
Die Beklagte hat geltend gemacht, es sei nicht ermessensfehlerhaft, aus dem Umstand der Überversorgung die Konsequenz zu ziehen, dass kein Versorgungsbedarf für eine typische Leistung der Fachgruppe bestehe. Insgesamt 556 Ärzte, davon ca. die Hälfte Allgemeinmediziner, erhielten das begehrte Zusatzbudget. Die individuelle Praxissituati-on bzw. der zu versorgende Patientenstamm eines Arztes könnten nicht entscheidend sein. Sonst müsste jedem Arzt das von ihm begehrte Zusatzbudget zuerkannt werden, weil die Leistung in der Praxis der Indikation folge und damit der auf diese Art definierte Bedarf in der individuellen Patientenzusammensetzung grundsätzlich begründet sei.
Mit Urteil vom 14. Juli 1999 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe er-messensfehlerfrei einen zusätzlichen Bedarf verneint. Für die Patienten, die dann ggf. nach Einweisung in eine beschützende Einrichtung ihren Arzt wechseln müssten, sei das zwar eine unerwünschte Konsequenz. Patientenbelange würden jedoch in dem allein auf die Regelung der Honorarverteilung abgestellten EBM nicht berücksichtigt.
Gegen diese ihm am 30. Juli 1999 zugestellte Entscheidung hat der Kläger am 20. August 1999 Berufung beim Landessozialgericht eingelegt. Das Sozialgericht habe verkannt, dass der Arzt trotz des wirtschaftlichen Problems der mangelnden Vergütung verpflichtet sei, seinen Patienten...