Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Fehlen eines sektoralen Budgetausgleichs. kein Verstoß gegen höherrangiges Recht
Orientierungssatz
Das Fehlen eines sektoralen Budgetausgleichs im Rahmen eines Honorarverteilungsmaßstabes verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28. Juli 2004 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 26.803,28 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin ist eine aus den Zahnärzten B und L L bestehende Gesellschaft bürgerlichen Rechts, die eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis (seit 01. Januar 2007: Berufsausübungsgemeinschaft) betreibt. Sie nimmt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Mit ihrer Klage wendet sie sich gegen die Höhe des ihr für das Jahr 2001 zuerkannten vertragszahnärztlichen Honorars.
Nach dem Schiedsspruch des Landesschiedsamts Niedersachsen für die vertragszahnärztliche Versorgung vom 13. Juni 2001 war die Gesamtvergütung für 2001 für die Leistungen der Teile 1, 2 und 4 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragszahnärztliche Leistungen (BEMA-Z; in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung) - d. h.: konservierend-chirurgische Leistungen, Kieferbruch- und Parodontopathie-Behandlungen (im Folgenden kurz: KCH-Leistungen) - auf der Grundlage eines gegenüber 2000 um 1,63 % erhöhten Basisbetrags festgesetzt worden, der mit der Mitgliederzahl 2001 je Kasse zu multiplizieren war. Für die Errechnung der Gesamtvergütung für die Leistungen der BEMA-Z-Teile 3 (kieferorthopädische Leistungen) und 5 (Zahnersatz-Leistungen) wurden Punktwerte (in Höhe von 1,3282 bzw. 1,3498 DM) festgesetzt. Daneben wurde bestimmt, dass die im Jahr 2000 für den Bereich Kieferorthopädie vereinbarte Begrenzung der Gesamtvergütung um 1,63 % erhöht wird und es für Zahnersatzleistungen bei dem für 2000 festgesetzten Betrag je Kasse und Mitglied bleibt.
Der für 2001 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten - am 6. Juni 2001 von deren Vertreterversammlung beschlossen und mit Beschlüssen vom 30. November 2001, 02. März 2002, 14. September 2002, 22. Februar 2003 und 31. Oktober 2003 geändert - sah für KCH-, kieferorthopädische und Zahnersatz-Leistungen eine getrennte Verteilung der jeweiligen Honorarmengen vor. Dabei wurden jeweils Jahresbudgets gebildet, die für jeden Vertragszahnarzt gleich hoch waren. Bis zu der jeweiligen Budgetobergrenze wurden die Leistungen jedes Vertragszahnarztes nach Einzelleistungspunktwerten vergütet, die darüber hinaus gehenden Leistungen nur quotiert gemäß dem Verhältnis des noch nicht verteilten Gesamtvergütungsvolumens zur Summe der noch nicht erfüllten Honorarforderungen.
Der Jahreshonorarbescheid für 2001 vom 26. März 2002 wies zu Gunsten der Klägerin Abrechnungsergebnisse in Höhe von insgesamt 849.223,63 DM aus. Hiervon entfielen 589.051,37 DM auf KCH-Leistungen und 99.612,91 DM auf prothetische Leistungen. Von den im KCH-Bereich abgerechneten Leistungen überschritten 62.004,54 DM die Budgetobergrenze (in Höhe von 527.046,83 DM) und wurden nur zu rund 15,45 % vergütet (in Höhe von 9.581,88 DM). Die prothetischen Leistungen wurden dagegen im vollen Abrechnungsumfang vergütet, weil sie unter der mit 236.870,68 DM errechneten diesbezüglichen Budgetobergrenze blieben. Insgesamt wurde zu Gunsten der Klägerin ein Honoraranspruch in Höhe von 796.800,97 DM festgestellt, so dass ein nicht vergüteter Betrag von 52.422,66 DM (bzw. 26.803,28 €) verblieb. Außerdem wurde ein Verwaltungskostenbeitrag in Höhe von 9.725,98 DM festgesetzt.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin mit Schreiben vom 08. April 2002 Widerspruch ein, weil es ungerechtfertigt sei, keinen Ausgleich für das nicht ausgeschöpfte Budget für Zahnersatz vorzunehmen. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 29. Juli 2002 zurückgewiesen. Ein Ausgleich zwischen den Budgets für KCH- und Zahnersatz-Leistungen sei nicht möglich, weil der Gesetzgeber je eine Ausgabenobergrenze für die beiden Bereiche vorgesehen habe.
Hiergegen hat die Klägerin am 03. August 2002 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben, mit der sie sich dagegen gewandt hat, dass die Beklagte einen sektoralen Budgetausgleich zwischen dem nicht in Anspruch genommenen Zahnersatz-Budget und dem überschrittenen Budget für KCH-Leistungen verweigert hat. Soweit sie sich ursprünglich auch gegen die Berechnung der Verwaltungskosten gewandt hat, ist die Klage nicht weiterverfolgt worden, nachdem die Beklagte diese mit Bescheid vom 04. Dezember 2003 auf 9.125,59 DM herabgesetzt hat.
Das SG Hannover hat die Klage mit Urteil vom 28. Juli 2004 abgewiesen. Zur Begründung hat es dargelegt, dass der HVM der Beklagten die gesetzlichen Vorschriften beachte und deshalb rechtmäßig sei. Ein sektoraler Budgetausgleich zwischen dem ausgeschöpften Budget für KCH-Leistungen und dem nicht au...