Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Versorgung mit einer Knietotalendoprothese bei Versorgungsauftrag "Chirurgie". Vergütung für eine Krankenhausbehandlung. Orthopädie. Retropatellarer Gelenkflächenersatz
Orientierungssatz
Die Versorgung mit einer Knietotalendoprothese ist vom Versorgungsauftrag "Chirurgie" eines zugelassenen Krankenhauses, der die Unfallchirurgie beinhaltet, umfasst.
Normenkette
SGB V § 108 Nr. 3, § 109 Abs. 4 S. 2, § 39 Abs. 1 S. 3
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Der Streitwert für das Verfahren vor dem Landessozialgericht beträgt 6.251,53 Euro.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung, bei der die Komplettierung einer Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP) in Form eines zusätzlichen retropatellaren Gelenkflächenersatzes durchgeführt wurde.
Das klägerische Krankenhaus erbrachte nach eigenen Angaben in den Jahren 2003 und 2004 jeweils mehr als 60 Knie-TEP-Operationen. Im Jahr 2005 erfolgten lediglich 35 Implantationen von Kniegelenk-TEP. Das Krankenhaus der Klägerin war im Jahr 2006 im Niedersächsischen Krankenhausplan u.a. für den Bereich Chirurgie aufgenommen, eine Zulassung für den Bereich Orthopädie bestand nicht.
Am 22. Mai 2006 nahm die Beklagte die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte K. (im Weiteren: Versicherte) zur erneuten stationären Behandlung auf, nachdem die Versicherte bereits im Januar 2006 mit einer Knie-TEP (OPS 5-822.11) versorgt wurde. Wie sich aus dem Schreiben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 16. Januar 2008 auf Blatt 29 der GA ergibt, führte die Klägerin zur Komplettierung des totalendoprothetischen Ersatzes einen zusätzlichen retropatellaren Gelenkflächenersatz durch. Die Versicherte wurde am 2. Juni 2006 entlassen. Noch im November 2006 schloss die Klägerin mit Krankenkassenverbänden eine Entgeltvereinbarung für das Jahr 2006 ab. Darin haben die Beteiligten zu den Knie-TEP festgehalten, dass die Klägerin die Leistungserbringung in Abstimmung mit den Krankenkassen im Laufe des Jahres eingestellt habe. Wegen der Einzelheiten des von der Klägerin vorgelegten Vertrages wird auf Blatt 140 ff der Gerichtsakte verwiesen.
Die Klägerin stellte der Beklagten für den Krankenhausaufenthalt der Versicherten vom 22. Mai bis 2. Juni 2006 mit der DRG I44B (5-822.82) einen Betrag von 6.251,53 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung nicht. Die Klägerin hat daraufhin Klage erhoben, die am 9. Januar 2007 beim Sozialgericht (SG) Osnabrück eingegangen ist.
Mit Urteil vom 19. Mai 2011 hat das SG die Beklagte verurteilt, der Klägerin 6.251,53 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über den Basiszinssatz seit dem 26. Dezember 2006 für die Behandlung der Patientin K. im Mai/Juni 2006 zu zahlen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass Rechtsgrundlage des von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruchs der § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. dem am 1. November 1992 in Kraft getretenen Vertrag gem. § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen (im Weiteren: Sicherstellungsvertrag) sei. Die Voraussetzungen für den Vergütungsanspruch der Klägerin seien erfüllt, weil die Beklagte eine Leistung im Rahmen ihres Versorgungsauftrages erbracht habe und zur Leistung verpflichtet gewesen sei. Die Erbringung der Knieoperation zähle zum Bereich der Unfallchirurgie, für den die Klägerin einen Versorgungsauftrag zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gehabt habe. Maßgebend für die Zuordnung zur Unfallchirurgie sei die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachen vom 27. November 2004, die am 1. Mai 2005 in Kraft getreten sei. Der Behandlungspflicht der Klägerin habe § 137 Abs. 1 Satz 4 SGB V in der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung nicht entgegengestanden. Danach hätten ab dem Jahr 2004, wenn die nach Satz 3 Nr. 3 der Vorschrift erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht würde, entsprechende Leistungen nicht erbracht werden dürfen. Die Klägerin habe die Operation mit dem Code 5-822.82 verschlüsselt. Derartige Operationen würden nicht unter die Mindestmengenregelung fallen. Selbst für den Fall, dass die erbrachte Leistung unter die Mindestmengenfestlegung falle, habe das Gericht nicht feststellen können, dass zum Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten im Mai 2005 das klägerische Krankenhaus voraussichtlich die Mindestmenge von 50 Knie-TEP nicht erreichen würde. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass im Jahre 2003 sowie 2004 das klägerische Krankenhaus mehr als 60 Knie-TEP erbracht habe. Dass der Rückgang im Jahr 2005 eine dauerhafte Entwicklung eingeläutet habe und im Jahr 2006 erkennbar gewesen sei, sei nicht ersichtlich.
Gegen das am 27. Mai 2011 zugestellte Urteil hat die Beklagte Berufung eingelegt...
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