Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung für eine Krankenhausbehandlung. Versorgungsauftrag. Chirurgie. Orthopädie. Implantation einer Knie-Totalendoprothese. Retropatellarer Gelenkflächenersatz
Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Celle-Bremen vom 24.3.2015 - L 4 KR 314/11, das vollständig dokumentiert ist.
Normenkette
SGB V § 108 Nr. 3, § 109 Abs. 4 S. 2, § 39 Abs. 1 S. 3
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 28. Juli 2011 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.251,53 Euro für die stationäre Behandlung der Patientin K. nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab dem 21. Juli 2006 zu zahlen.
Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits aus beiden Rechtszügen zu tragen.
Der Streitwert für das Verfahren vor dem Landessozialgericht beträgt 6.251,53 Euro.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung, bei der - nach unstreitigen Angaben der Beteiligten - eine unikondyläre Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP) implantiert wurde.
Das klägerische Krankenhaus erbrachte nach eigenen Angaben in den Jahren 2003 und 2004 jeweils mehr als 60 Knie-TEP-Operationen. Im Jahr 2005 erfolgten lediglich 35 Implantationen von Kniegelenk-TEP. Das Krankenhaus der Klägerin war im Jahr 2006 im Niedersächsischen Krankenhausplan u.a. für den Bereich Chirurgie aufgenommen, eine Zulassung für den Bereich Orthopädie bestand nicht.
Am 21. Juni 2006 nahm die Klägerin die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte K. (geb. 1934, im Weiteren: Versicherte) zur stationären Behandlung auf und versorgte sie mit einer Knie-TEP. Die Versicherte wurde am 4. Juli 2006 entlassen. Noch im November 2006 schloss die Klägerin mit Krankenkassenverbänden eine Entgeltvereinbarung für das Jahr 2006 ab. Darin haben die Beteiligten zu den Knie-TEP festgehalten, dass die Klägerin die Leistungserbringung in Abstimmung mit den Krankenkassen im Laufe des Jahres eingestellt habe. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Vertrag Blatt 202 ff. GA verwiesen.
Die Klägerin stellte der Beklagten für den Krankenhausaufenthalt der Versicherten vom 21 Juni bis 4. Juli 2006 mit der DRG I44B (5-822.11) 6.251,53 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung nicht. Die Klägerin hat daraufhin Klage erhoben, die am 9. Januar 2007 beim Sozialgericht (SG) Osnabrück eingegangen.
Mit Urteil vom 28. Juli 2011 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass Rechtsgrundlage des von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruchs der § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. dem am 1. November 1992 in Kraft getretenen Vertrag gem. § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen (im Weiteren: Sicherstellungsvertrag) sei. Die Voraussetzungen für den Vergütungsanspruch der Klägerin seien nicht erfüllt, weil die Beklagte eine Leistung erbracht habe, die unter die Mindestmengenregelung falle. Dem Vergütungsanspruch der Klägerin habe § 137 Abs. 1 Satz 4 SGB V in der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung entgegengestanden. Danach hätten ab dem Jahr 2004, wenn die nach Satz 3 Nr. 3 der Vorschrift erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht würde, entsprechende Leistungen nicht erbracht werden dürfen. Die Klägerin habe die Operation einer Knie-TEP verschlüsselt. Derartige Operationen würden unter die Mindestmengenregelung fallen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten im Juni 2006 habe das klägerische Krankenhaus voraussichtlich die Mindestmenge von 50 Knie-TEP nicht erreichen können. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass im Jahre 2003 sowie 2004 das klägerische Krankenhaus mehr als 60 Knie-TEP erbracht habe.
Gegen das am 8. August 2011 zugestellte Urteil hat die Klägerin Berufung eingelegt, die am 10. August 2011 beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingegangen ist. Die Klägerin ist der Ansicht, dass sie für die durchgeführte Operation einen Versorgungsauftrag gehabt habe. Sie könne deshalb eine Vergütung für den Krankenhausaufenthalt beanspruchen. Sie sei im Krankenhausplan des Landes Niedersachsen mit einer unfallchirurgischen Fachabteilung aufgenommen worden. Die Vergütung im konkreten Fall ergebe sich aus dem zwischen ihr und der Beklagten geschlossenen Entgeltvertrag vom November 2006, auch wenn die Operation unter die Mindestmengenregelung falle.
Die Klägerin und die Beklagte haben im Termin zur mündlichen Verhandlung am 24. März 2015 übereinstimmend erklärt, dass es sich bei der Operation der Versicherten um eine Knie-TEP mit der OPS 5-822.01 gehandelt hat, die nicht unter die Mindestmengenregelung des GBA fällt.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 28. Juli 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 6.251,53 Euro für die stationäre Behandlung der Patientin ...
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