Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragspsychotherapeut. Vergütung für psychotherapeutische Leistungen in 1999. kein Anspruch auf einen bestimmten Punktwert. Regelung des Art 11 PsychThG/SGB5uaÄndG ist verfassungsgemäß. Absicherung mit einer Mindestpunktwertgarantie. Vergleich zwischen tatsächlichem Honorarniveau und Beratungs- bzw Betreuungsleistungen
Orientierungssatz
1. Einen Anspruch auf einen bestimmten Punktwert kann ein Vertragspsychotherapeut weder aus Art 11 Abs 1 PsychThG/SGB5uaÄndG noch aus Abs 2 dieser Vorschrift ableiten.
2. Die Regelung des Art 11 PsychThG/SGB5uaÄndG ist rechtmäßig und verfassungsgemäß (vgl BSG vom 6.11.2002 - B 6 KA 21/02 R = BSGE 90, 111 = SozR 3-2500 § 85 Nr 49).
3. In Art 11 Abs 2 PsychThG/SGB5uaÄndG ist ebenfalls eine Absicherung des einzelnen Psychotherapeuten mit einer Mindestpunktwertgarantie zu sehen (vgl LSG München vom 15.12.2004 - L 12 KA 172/01 = Breith 2005, 911). Demzufolge ist im Hinblick auf die rechnerischen Vergleichspunktwerte auch keine Jahresbetrachtung hinsichtlich der "Vergütungsuntergrenze" anzustellen. Entscheidend ist vielmehr eine quartalsweise Betrachtung.
4. Art 11 Abs 2 PsychThG/SGB5uaÄndG sieht einen Vergleich zwischen dem tatsächlichen Honorarniveau für die psychotherapeutischen Leistungen einerseits und die Beratungs- und Betreuungsleistungen andererseits vor.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 12. Mai 2004 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat auch die Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren zu erstatten.
Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über eine höhere Vergütung psychotherapeutischer Leistungen in den Quartalen III/1999 bis IV/1999 für Versicherte der Primärkassen.
Die Klägerin ist als Psychologische Psychotherapeutin mit Praxissitz in H zur psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen. Gegen die Honorarbescheide für das 2., 3. und 4. Quartal 1999 erhob sie jeweils Widerspruch. Sie begründete die Widersprüche damit, dass die Vergütung gegen das Gebot der Angemessenheit und der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoße. Dabei bezog sie sich auf Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25. August 1999 (Az.: B 6 KA 14/98 R und B 6 KA 48/98 R). Nach diesen Urteilen seien Leistungen der Großen Psychotherapie nach Abschnitt G IV. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) mit 10 Pfennig pro Punkt zu vergüten.
Mit Widerspruchsbescheid vom 01. September 2000 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Die von der Klägerin genannten Urteile des BSG, nach denen eine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur Stützung des Punktwertes für psychotherapeutische Leistungen auf 10 Pfennig gefordert werde, beschränkten sich auf die strikt zeitabhängigen Leistungen der sogenannten Großen Psychotherapie nach Abschnitt G IV. EBM, die nur dann erbracht werden könnten, wenn die Krankenkasse sie bezogen auf den einzelnen Patienten genehmigt habe. Diese Stützungsnotwendigkeit sei nur gegenüber solchen Ärzten bzw. Psychotherapeuten gegeben, die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätig seien. Dies seien Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus den Leistungen des Abschnitts G IV. EBM erzielten. Dieses gelte nach der Rechtsprechung des BSG nur, solange der für die Honorierung der Leistungen dieser Ärzte zur Verfügung stehende Anteil der Gesamtvergütung durch den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der einzelnen KÄV bestimmt werde und das Ausgabevolumen nicht unmittelbar durch das Gesetz selbst festgelegt sei. Gemäß Art. 11 Abs. 1 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 (EG-PsychThG, BGBl. I, Seite 1311) werde das Ausgabenvolumen hinsichtlich der ab dem 01. Januar 1999 erbrachten psychotherapeutischen Leistungen festgelegt. Soweit der für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen geltende Punktwert den für die Vergütung der Leistungen nach Abschnitt B II. EBM geltenden durchschnittlichen Punktwert der beteiligten Krankenkassen um mehr als 10 % unterschreite, hätten nach Art. 11 Abs. 2 EG-PsychThG die Parteien des Gesamtvertrages nach § 82 Abs. 2 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) und nicht allein die KÄV geeignete Maßnahmen zur Behebung der Punktwertdifferenz zu treffen. Da sich die Klägerin gegen die Honorierung in den Quartalen II/1999 bis IV/1999 wende, sei die vom BSG angenommene Verpflichtung zur Stützung des Punktwertes nicht auf das Jahr 1999 anzuwenden. In diesem Jahr habe der Gesetzgeber selbst für 1999 das Ausgabenvolumen für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen festgesetzt.
Hiergegen hat die Klägerin am 09. Oktober 2000 Klage vor dem S...
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