nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Hannover (Entscheidung vom 10.03.2004; Aktenzeichen S 35 KA 455/01) |
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 10. März 2004 und der Bescheid der Beklagten vom 05. April 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2001 und des Änderungsbescheides vom 04. Dezember 2003 werden aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates neu zu bescheiden. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen; im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Tatbestand
Tatbestand:
Der zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Honorarberechnung für das Jahr 1999. Der Kläger war 1999 mit Praxissitz in E. (Planungsbereich Landkreis F.; Versorgungsgrad 102,4 %) zur vertragszahnärztlichen Versorgung zuge-las-sen.
Die Vertreterversammlung der Beklagten nahm auf ihrer Sitzung vom 06. März 1998 einstimmig folgenden Antrag des Vorstandes an: "Sollten für die Jahre 1999 und folgende nur limitierte Gesamtvergütungen zur Verteilung zur Verfügung stehen, wird die KZVN die Honorarverteilung aufgrund zahnarztbezogener Budgets vornehmen. Diese errechnen sich für alle zugelassenen Zahnärzte gleichermaßen aus dem Verhältnis der Summe der tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen zu der Anzahl der zum 31.12. des jeweiligen Vorjahres zugelassenen Zahnärzte. Daran anknüpfend erfolgt die Honorarverteilung in der Weise, dass bis zu der zahnarztbezogenen Budgetobergrenze alle Leistungen nach den geltenden Einzelleistungspunktwerten vergütet werden, während sich im Anschluss daran die Vergütung der die zahnarztbezogenen Budgets überschreitenden Leistungen auf eine Quote beschränkt, die dem Verhältnis der Summe aller die zahnarztbezogenen Budgets übersteigenden Honorarforderungen zu dem noch nicht verteilten Anteil der Gesamtvergütung entspricht. Die Einzelheiten dieser in Aussicht genommenen Honorarverteilungsregelung bleiben einem detaillierten HVM vorbehalten."
Bei ihrer Sitzung am 27./28. November 1998 fasste die Vertreterversammlung folgenden Beschluss: "Der am 6.3.1998 einstimmig beschlossene Honorarverteilungsmaßstab 1999 wird wie folgt ausgeführt: Die KZVN verteilt die Honorare für konservierend-chirurgische, Kieferbruch- und PAR-Leistungen 1999 aufgrund zahnarztbe-zogener Budgets. Das Budget beträgt für jeden zugelassenen bzw. ermächtigten Zahnarzt gleichermaßen 214.000 DM für das Jahr 1999. In diesem Rahmen erfolgt die Honorarverteilung in der Weise, dass bis zu der zahnarztbezogenen Budgetobergrenze alle Leistungen nach den geltenden Einzelleistungspunktwerten vergütet werden.
Die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen erfolgt in der folgenden Weise:
Die noch nicht verteilte Gesamtvergütung wird in das Verhältnis zu der Anzahl der den Sockelbetrag überschreitenden Zahnärzte gesetzt. Innerhalb der durch diesen Quotienten definierten Grenze werden die Leistungen mit dem geltenden Einzelleistungspunktwert vergütet. Die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen erfolgt in der gleichen Weise. Die Wiederholung dieses Verteilungsvorgangs erfolgt so lange, bis das Gesamtbudget bis auf einen Rest von 3 % ausgeschöpft ist. Die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen wird auf eine Quote beschränkt. Diese entspricht dem Verhältnis der Summe aller die so definierte Grenze übersteigenden Honorarforderungen zu dem noch nicht verteilten Anteil der Gesamtvergütung."
Diesen Honorarverteilungsmaßstab übermittelte die Beklagte mit Schreiben vom 11. Dezember 1998 an die Krankenkassenverbände.
1999 waren in Niedersachsen erhebliche Unterschiede im Versorgungsgrad mit vertragszahnärztlichen Leistungen zu verzeichnen. Während im Landkreis G. ein Versorgungsgrad von nur 66,7 % erreicht wurde, erreichte dieser im Planungsbereich H. 140 %. Von den insgesamt 48 Planungsbereichen wiesen 33 einen Versorgungsgrad von weniger als 100 %, davon 18 sogar von weniger als 85 % auf.
Mit Rundschreiben I/99 teilte die Beklagte ihren Mitgliedern insbesondere Folgendes mit: "Angesichts der Vielzahl von Nachfragen weisen wir noch einmal nachdrücklich darauf hin, dass nach dem Beschluss der Vertreterversammlung vom 27./28. Nov. 1998 der HVM 1999 für kons.-chir., Kieferbruch- und PAR-Leistungen kein gesondertes Budget für angestellte Zahnärzte und Assistenten vorsieht ...
Nach unseren Berechnungen ergeben sich beim gestuften Verteilungsverfahren zur Feststellung des arithmetischen Mittels über den ersten Sockelbetrag von 214.000 DM hinaus noch zwei weitere Rechenoperationen bis zur Erreichung einer Restmenge von 3 % des Gesamtbudgets, die nur noch quotiert ausgezahlt wird. Danach ergeben sich aus den weiteren Rechenschritten voraussichtlich folgende Beträge: 1. Sockelbetrag: 214.000 DM 2. Sockelbetrag: 67.000 DM 3. Sockelbetrag: 24.000 DM sowie eine Quote von 2,4 % für die Restmenge der Gesamtvergütung von 3 %. Unter dem Vorbehalt, dass sich die genannten Beträg...