Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Celle-Bremen vom 31.7.2013 - L 3 KA 38/12, das vollständig dokumentiert ist.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 8. Februar 2012 und der Bescheid der Beklagten vom 26. Mai 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Februar 2011 aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, gegenüber dem Beigeladenen zu 1. eine Entscheidung über die Tragung der Gutachtergebühren iHv 240,29 Euro zu treffen und dabei im Hinblick auf 109,80 Euro die Rechtsauffassung des Senats zu beachten.
Die Beklagte trägt die Kosten beider Rechtszüge mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1. und 3., die diese selbst tragen.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 88,-- Euro festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist zwischen den Beteiligten die Übernahme der Kosten für die Begutachtung zahnprothetischer Versorgung.
Im März 2007 gliederte der beigeladene Zahnarzt der bei der Klägerin versicherten Patientin J. im Oberkiefer eine Teleskopversorgung mit Kronen auf den Zähnen 13, 22 und 27 und im Unterkiefer auf den Zähnen 42 und 44 ein. Zur Begutachtung bestehender Mängel der prothetischen Versorgung beauftragte die Klägerin den Zahnarzt K. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 17. Dezember 2007 zu dem Ergebnis, dass die prothetische Versorgung mängelbehaftet sei. Die Planung bei einem Restzahnbestand von oben drei und unten zwei Zähnen als Teleskopversorgung sei sinnvoll, die Ausfüllung als abnehmbare Brücke sei ungeeignet. Eine Nachbesserung sei nicht möglich. Der Sachverständige empfahl eine Neuanfertigung und stellte der Klägerin Kosten für die Erstellung des Gutachtens iHv 114,70 Euro in Rechnung. Die Klägerin erstattete dem Sachverständigen einen Betrag iHv 109,80 Euro.
Im Mai 2008 beauftragte die Klägerin den Sachverständigen Dr. L. mit der Erstellung eines weiteren Gutachtens. Dieser stellte ausweislich seines Gutachtens vom 13. Juni 2008 fest, dass aufgrund der unzureichend ausgebildeten Funktionsränder im Ober- und Unterkiefer und der daraus resultierenden unzureichenden Saughaftung sowie der mangelhaften Bisslage nur durch eine Neuanfertigung der Ober- und Unterkieferprothesen ein funktionstüchtiger Zahnersatz erstellt werden könnte. Für die Erstellung dieses Gutachtens beglich die Klägerin einen Betrag iHv 130,49 Euro.
Mit Schreiben vom 8. August 2008 machte die Klägerin gegenüber der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) einen Erstattungsanspruch iHv insgesamt 2.470,52 Euro geltend. Dieser setzte sich zusammen aus dem von der Klägerin für die prothetische Versorgung übernommenen Kassenanteil von 2.230,23 Euro und den “Gutachter-/Obergutachtergebühren„ iHv 240,29 Euro.
Mit Bescheid vom 9. Dezember 2008 gab die Beklagte dem Erstattungsantrag iHv 2.230,23 Euro statt und teilte mit, dass über den Antrag auf Erstattung der Gutachtergebühren (109,80 Euro) gesondert entschieden werde.
Mit Bescheid vom 26. Mai 2009 lehnte die Beklagte die Erstattung der Gutachtergebühren iHv 109,80 Euro ab. Die Kosten der Erstbegutachtung habe nach § 22 Abs 2 S 1 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) die zuständige Krankenkasse zu tragen. Die Regelung des Bundessschiedsamts vom 20. Dezember 2006 - Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ab dem 1. Januar 2007 zu § 25 EKV-Z - zur Kostentragung bei Mängelgutachten sei nichtig. Das Bundesschiedsamt habe hier eine Regelung zu einem Gegenstand getroffen, der bereits durch die Bundesvertragspartner vertraglich geregelt sei. Im Ergebnis hätten im Mängelverfahren immer die Krankenkassen die Gutachterkosten zu tragen. Nur die Obergutachterkosten könnten unter den Voraussetzungen des § 22 Abs 2 S 2 EKV-Z dem Zahnarzt auferlegt werden. Eine Entscheidung über die Erstattung des Gutachtens des Dr. L. iHv 130,49 Euro traf die Beklagte trotz entsprechenden Hinweises der Klägerin nicht.
Die Klägerin hat am 22. Juni 2009 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover mit dem Ziel erhoben, eine Entscheidung der Beklagten über die Tragung von Gutachterkosten iHv 240,29 Euro zu erreichen. Die Tragung der Gebühren für die Begutachtung und Oberbegutachtung von Zahnersatz richte sich grundsätzlich nach § 22 Abs 2 EKV-Z. Danach trage die Ersatzkasse diese Gebühren. Die Beklagte sei verpflichtet, in Anwendung von Ziff II.3 der Vereinbarung über das Gutachtenverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ab dem 1. Januar 2007 über die Übernahme der Kosten für die beiden in Auftrag gegebenen Gutachten zu entscheiden. Die Beklagte hätte bei den festgestellten vom Zahnarzt zu vertretenden Mängeln Ermessen hinsichtlich der Auferlegung der Kosten für die Begutachtung ausüben müssen. Dies habe die Beklagte nicht getan, sodass ein Ermessensnichtgebrauch vorgelegen habe.
Während des Klageverfahrens hat die Beklagte den Widerspruchsbescheid vom 24. Februar 2011 erlassen...
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