LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 31.07.2013 - L 3 KA 69/12

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Celle-Bremen vom 31.7.2013 - L 3 KA 38/12, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 25. Juli 2012 aufgehoben.

Unter Abänderung des Bescheids vom 26. November 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. März 2010 wird die Beklagte verurteilt, gegenüber der Beigeladenen zu 1. eine Entscheidung über die Tragung der Gutachtergebühren iHv 118,12 Euro unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu treffen.

Die Beklagte trägt die Kosten beider Rechtszüge mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1. und 3., die diese selbst tragen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 59,-- Euro festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist zwischen den Beteiligten die Übernahme der Kosten für die Begutachtung zahnprothetischer Versorgung.

Im Dezember 2007 gliederte die zu 1. beigeladene Zahnärztin dem bei der Klägerin versicherten Patienten K. im Unterkiefer eine Kombinationsversorgung mit Teleskopkronen auf den Zähnen 44, 33 und 34 ein. Zur Begutachtung bestehender Mängel der prothetischen Versorgung beauftragte die Klägerin den Zahnarzt/Oralchirurgen L. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 10. September 2009 zu dem Ergebnis, dass die prothetische Versorgung nicht frei von Mängeln und Fehlern sei. Der neue Zahnersatz verursache ua Okklusionsstörungen. Maßnahmen mit dem Ziel einer Nachbesserung seien nicht möglich. Es müsse eine Neuversorgung nach vorheriger Neuplanung erfolgen. Der Sachverständige stellte der Klägerin Kosten für die Erstellung des Gutachtens iHv 118,12 Euro in Rechnung, die diese auch erstattete.

Mit Schreiben vom 24. November 2009 machte die Klägerin gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KZV) einen Erstattungsanspruch iHv 1.104,99 Euro geltend. Dieser setzte sich zusammen aus dem von der Klägerin für die prothetische Versorgung übernommenen Kassenanteil von 986,87 Euro und den Gutachtergebühren iHv 118,12 Euro.

Mit Bescheid vom 26. November 2009 machte die Beklagte gegenüber der Beigeladenen eine Rückforderung iH des Kassenanteils geltend und lehnte die Erstattung der Gutachtergebühren unter Hinweis auf § 22 Abs 2 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) ab. Den Widerspruch der Beigeladenen zu 1. gegen die Rückforderung wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 2. März 2010 zurück. In dem Bescheid heißt es, dass die Gutachtergebühren nicht zu erstatten seien. Gemäß § 22 Abs 2 S 1 EKV-Z trage die Krankenkasse die Gutachtergebühren. Dem Vertragsarzt könnten gemäß S 2 der Regelung die Kosten des Zahnersatz-Obergutachtens auferlegt werden, wenn es nach den Umständen gerechtfertigt erscheine. Eine vertragliche Vereinbarung für die Rückzahlung der Gutachtergebühren für das Erstgutachten gebe es nicht.

Die Klägerin hat am 25. März 2010 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Bremen erhoben.  Die Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ab dem 1. Januar 2007 negiere die Beklagte. Warum die eindeutige Regelung der Nr II.2 des Anhangs der Gutachtervereinbarung einschränkend dahin auszulegen sei, dass sie nur die Kostentragung für Obergutachten erfasse, sei nicht ersichtlich. Die bereits im Primärkassenbereich geltende Regelung sei im Rahmen der Vereinheitlichung mit dem Schiedsspruch auf den Ersatzkassenbereich übertragen worden. Vorliegend sei durch die Beklagte eine Ermessensausübung im Einzelfall nicht erfolgt, sodass ein Ermessenfehler bzw Ermessensnichtgebrauch gegeben sei. Nachvollziehbare Gründe, warum der Beigeladenen zu 1., die die mangelhafte prothetische Versorgung des Versicherten zu vertreten habe, die Gutachterkosten nicht auferlegt worden seien, seien nicht dargelegt worden.

Das SG hat - unter Zulassung der Berufung - die Klage mit Urteil vom 25. Juli 2012 abgewiesen. Der Beschluss der Beklagten vom 2. März 2010 sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten. Ein Anspruch der Klägerin auf Neubescheidung über den Antrag auf Tragung der Kosten für das Gutachten des Dr. L. bestehe nicht. Nach § 22 Abs 2 S 1 EKV-Z trage die Ersatzkasse die Gebühren für die Begutachtung von Zahnersatz, kieferorthopädischer Behandlung und Parodontalbehandlung sowie die Oberbegutachtung bei Zahnersatz. Ein Ermessen der KZV bezüglich der Kostentragung für die Erstbegutachtung bestehe nach dieser Vorschrift nicht. Ein solches sei auch nicht durch den Beschluss des Bundesschiedsamtes für die vertragsärztliche Versorgung vom 20. Dezember 2006 wegen der Festsetzung der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen - Anl 12 zum EKV-Z - eingeführt worden. Dies scheitere bereits daran, dass die Vorschrift des § 22 EKV-Z in dem genannten Verfahren vor dem Bundesschiedsamt nicht Streitgegenstand gewesen sei. Grundsätzlich könne durch einen Schiedsspruch der Vertragsinhalt nur in dem Umfang neu bestimmt werden, in dem er laut Sachanträgen der Beteiligten ...