LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 31.07.2013 - L 3 KA 38/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenzahnärztliche Vereinigung. Mängelgutachten. Kostentragung durch Vertragszahnarzt

Leitsatz (amtlich)

Aufgrund des Schiedsspruchs des Bundesschiedsamts vom 21.5.2007 gilt auch im Ersatzkassenbereich, dass - abweichend von § 22 Abs 2 EKV-Z - die Kosten von Mängelgutachten dem Vertragszahnarzt auferlegt werden können, wenn dieser die Mängel zu vertreten hat.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 8. Februar 2012 und der Bescheid der Beklagten vom 26. Mai 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Februar 2011 auf-gehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, gegenüber der Beigeladenen zu 1. eine Entscheidung über die Tragung der Gutachtergebühren iHv 99,-- Euro unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu treffen.

Die Beklagte trägt die Kosten beider Rechtszüge mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1. und 3., die diese selbst tragen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 50,-- Euro festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist zwischen den Beteiligten die Übernahme der Kosten für die Begutachtung zahnprothetischer Versorgung.

Im Dezember 2008 gliederte die zu 1. beigeladene Zahnärztin dem bei der Klägerin versicherten Patient E. eine Brücke im Bereich der Zähne 14-16 und 17 des Oberkiefers ein. Zur Begutachtung bestehender Mängel der prothetischen Versorgung beauftragte die Klägerin den Zahnarzt Dr. F.. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 30. Oktober 2008 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 10. November 2008 zu dem Ergebnis, dass die prothetische Versorgung mängelbehaftet und eine Nachbesserung nicht möglich sei. Der Sachverständige empfahl eine Neuanfertigung der Brücke und stellte der Klägerin Kosten für die Erstellung des Gutachtens iHv 99,-- Euro in Rechnung, die diese erstattete.

Mit Schreiben vom 6. Januar 2009 machte die Klägerin gegenüber der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) einen Erstattungsanspruch iHv insgesamt 532,41 Euro geltend. Dieser setzte sich zusammen aus dem von der Klägerin für die prothetische Versorgung übernommenen Kassenanteil von 433,41 Euro und den “Gutachtergebühren„ iHv 99,-- Euro.

Mit Bescheid vom 26. Februar 2009 gab die Beklagte dem Erstattungsantrag iHv 433,41 Euro statt und teilte mit, dass über den Antrag auf Erstattung der Gutachtergebühren (99,-- Euro) gesondert entschieden werde.

Mit Bescheid vom 26. Mai 2009 lehnte die Beklagte die Erstattung der Gutachtergebühren iHv 99,-- Euro ab. Die Kosten der Erstbegutachtung habe nach § 22 Abs 2 S 1 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) die zuständige Krankenkasse zu tragen. Die Regelung des Bundessschiedsamts vom 21. Mai 2007 zur Kostentragung bei Mängelgutachten im Verschuldensfall (Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ab dem 1. Januar 2007 zu § 25 EKV-Z) sei nichtig. Das Bundesschiedsamt habe hier eine Regelung zu einem Gegenstand getroffen, der bereits durch die Bundesvertragspartner vertraglich geregelt sei. Im Ergebnis hätten im Mängelverfahren immer die Krankenkassen die Gutachterkosten zu tragen. Nur die Obergutachterkosten könnten unter den Voraussetzungen des § 22 Abs 2 S 2 EKV-Z dem Zahnarzt auferlegt werden.

Die Klägerin hat am 22. Juni 2009 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Die Tragung der Gebühren für die Begutachtung und Oberbegutachtung von Zahnersatz richte sich zwar grundsätzlich nach § 22 Abs 2 EKV-Z. Danach trage die Ersatzkasse diese Gebühren. Die Beklagte sei aber verpflichtet, in Anwendung von Nr II.3 des Anhangs zur Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ab dem 1. Januar 2007 über die Übernahme der Kosten für die beiden in Auftrag gegebenen Gutachten zu entscheiden. Die Beklagte hätte bei den festgestellten vom Zahnarzt zu vertretenden Mängeln Ermessen hinsichtlich der Auferlegung der Kosten für die Begutachtung ausüben müssen. Dies habe sie nicht getan, sodass ein Ermessensnichtgebrauch vorliege.

Während des Klageverfahrens hat die Beklagte den Widerspruchsbescheid vom 24. Februar 2011 erlassen. Das als Prozessvoraussetzung erforderliche Widerspruchsverfahren sei nachzuholen. Insoweit gelte die Klageerhebung zugleich als Einlegung des Widerspruchs. Der Widerspruch sei zurückzuweisen. Zur Begründung hat die Beklagte auf den Bescheid vom 26. Mai 2009 verwiesen.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 8. Februar 2012 abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten in Gestalt des Widerspruchsbescheides sei rechtmäßig. Die Klägerin habe keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kosten des Gutachtens übernehme. Da die Kosten des Obergutachtens nicht abgelehnt worden seien, fehle insoweit eine die Klägerin belastende Verwaltungsentscheidung. Die Klägerin sei insoweit nicht beschwert. Rechtsgrundlage für die Ablehnung der Übernahme der Gutachterkosten sei § 22 Abs 2 S 1 EKV-Z. Diese gesamtvertragliche Regelung sei nicht durch den Spruch des Bundesschiedsamts für die vert...