LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 31.10.2001 - L 3 KA 43/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Hannover (Entscheidung vom 18.04.2001; Aktenzeichen S 21 KA 443/96)

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 18. April 2001 und der Bescheid der Beklagten vom 12. September 1994 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 07. Mai 1996 werden geändert. Die Beklagte wird verpflichtet die Bemessungsgrundlage für die Gemeinschaftspraxis der Kläger für das Jahr 1994 auf 759.379,62 DM festzusetzen. Der Bescheid der Beklagten vom 27. März 1995 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 07. Mai 1996 wird aufgehoben, soweit in diesem ein höherer Budgetabzug aufgrund einer Überschreitung der individuellen Bemessungsgrundlage als 86.918,48 DM festgesetzt worden ist. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Kläger aus beiden Rechtszügen zu erstatten.

Tatbestand

Die Kläger wenden sich gegen die Festsetzung ihrer individuellen Bemessungsgrundlage für das Jahr 1994 und gegen die aufgrund einer Überschreitung dieser Bemessungsgrundlage von der Beklagten verfügte Honorarkürzung.

Der Kläger zu 1) ist seit dem 01. April 1960 zur vertragszahnärztlichen Versorgung in K. zugelassen. Sein Sohn, der Kläger zu 2), ließ sich zum 01. Oktober 1991 ebenfalls als Vertragszahnarzt in K. nieder und gründete von diesem Tag an mit dem Kläger zu 1) eine Gemeinschaftspraxis. In K. waren am 01. Januar 1991 zehn und am 01. Januar 1992 und in den folgenden Jahren bis 1995 jeweils 14 Vertrags-zahnärzte niedergelassen. Die Einwohnerzahl in K. stieg von 24.733 am 01. Januar 1991 auf 28.033 am 01. Januar 1995.

Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss am 09. Juli 1994 mit Rückwirkung zum 01. Januar 1994 einen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für die Jahre 1994 und 1995. Dieser sah vor, dass die Vertragszahnärzte für die Leistungsbereiche konservierend-chirurgische Behandlung, PAR-Behandlungen und Kieferbruchbehandlungen (im Folgenden: budgetierte Leistungsbereiche) Vergütungsansprüche aufgrund ihrer vertragszahnärztlichen Tätigkeit gegen die Beklagte in voller Höhe bis zu der jeweiligen individuellen Bemessungsgrundlage erhalten sollten. Aus der Gesamtvergütung, die die Beklagte bezogen auf die vorstehend genannten Leistungsbereiche von den Krankenkassen erhält, sollten zunächst die Vergütungsansprüche der Vertragszahnärzte bis zur Erreichung der jeweiligen Bemessungsgrundlage befriedigt werden (Ziff. 3.2.2). Ein danach verbleibender Anteil der Gesamtvergütung sollte schließlich anteilig nach Maßgabe der weitergehenden Vergütungsansprüche auf diejenigen Vertragszahnärzte verteilt werden, die ihre jeweilige individuelle Bemessungsgrundlage im Abrechnungsjahr überschritten (Ziff. 3.2.1 und 3.2.2).

Die danach maßgebliche individuelle Bemessungsgrundlage errechnete sich für das Jahr 1994 für jeden an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragszahnarzt nach der Grundregel der Ziff. 2.1 des HVM aus dem Mittelwert der Summe der abgerechneten Leistungen für die budgetierten Leistungsbereiche aus dem die Jahre 1991 bis 1993 umfassenden Bemessungszeitraum, wobei dieser Wert um einen Abschlag von 8 % zu kürzen war (Ziff. 2.3).

Für Vertragszahnärzte, die noch keine vollen fünf Jahre niedergelassen waren, sah Ziff. 2.5 des HVM in der ebenfalls rückwirkend zum 01. Januar 1994 in Kraft getretenen Neufassung vom 11. Januar 1995 Ausnahmen vor: Für diese Vertragszahnärzte gilt für die Berechnung des individuellen Budgets für das Jahr 1994 das arithmetische Jahresmittel aller Vertragszahnärzte der Beklagten aus dem Jahr 1993 mit dem für alle anderen Zahnärzte geltenden 8 %igen Abzug (Ziff. 2.4.1). Alternativ kann auf Antrag des betroffenen Vertragszahnarztes für 1994 die Grundregel der Ziff. 2.1, d.h. die Heranziehung der individuellen Abrechnungsergebnisse in den Jahren 1991 bis 1993, herangezogen werden (Ziff. 2.4.2). Für Erstniederlassungen, für die (aufgrund einer Niederlassung erst nach dem 01. Januar 1991) nicht die Alternativen gemäß Ziff. 2.1 und demzufolge auch nicht die Berechnung nach Ziff. 2.4.3 herangezogen werden kann, sieht Ziff. 2.6.2.1 eine weitere Ausnahmeregelung vor, der zu Folge die betroffenen Zahnärzte auf Antrag als Bemessungsgrundlage 1994 das mit zwei multiplizierte Ergebnis aus den Quartalen I und II/94 erhalten. Für Gemeinschaftspraxen sieht Ziff. 2.6.4 vor, dass sich deren Bemessungsgrundlage aus der Summe der Bemessungsgrundlagen der jeweiligen zahnärztlichen Mitglieder errechnet; für die Gründung von Gemeinschaftspraxen gelten die Regelungen im Abschnitt 2.6.2 entsprechend.

Des Weiteren sieht Ziff. 2.6.1 eine Ausnahmeregelung für den Fall vor, dass die Praxistätigkeit in den Bemessungszeiträumen 1991, 1992 und 1993 insbesondere aus persönlichen Gründen (Krankheit oder Schwangerschaft) länger als sechs Monate ununterbrochen nicht ausgeübt und keine Vertretung erfolgt ist.

Der Kläger zu 1) rechnete in den budgetierten Leistungsbereichen in den ersten neun Monaten 1991 insgesamt 403.894,98 DM ab. In den letzt...