Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. sachlich-rechnerische Berichtigung. Honorarabrechnung. kein Ansatz der Ziff 443 EBM-Ä neben der Ziff 462 EBM-Ä
Orientierungssatz
Eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung eines Vertragsarztes durch eine Kassenärztliche Vereinigung, wonach eine Abrechnung der Ziff 443 EBM-Ä neben der Ziff 462 EBM-Ä nicht für zulässig erachtet wurde, ist rechtmäßig.
Nachgehend
Tatbestand
Der Rechtsstreit betrifft die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung der Kläger für das I. Quartal im Jahre 1996.
Mit Bescheid vom 2. Juli 1996 teilte die Bezirksstelle H der Beklagten den Klägern mit, dass sie eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung für das I. Quartal 1996 vornehme. Sie habe im Ersatzkassenbereich in 120 Fällen und im Primärkassenbereich in 200 Fällen eine Abrechnung der Gebührenordnungs-Nr 443 neben der Gebührenordnungs-Nr 462 nicht für möglich erachtet, weil nach dem EBM-Ä -- Stand 01.01.1996 -- diese beiden Gebührenziffern nicht nebeneinander abgerechnet werden könnten. Mit ihrem Widerspruch machten die Kläger geltend, dass die von ihnen nach Ziffer 443 EBM-Ä abgerechnete Regionalanästhesie zur postoperativem Schmerztherapie in besonders begründeten Fällen erfolgt sei. Es handele sich demnach um nacheinander und nicht um nebeneinander erbrachte Leistungen. Zur Begründung legten sie eine Stellungnahme des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten vom 18. Juli 1996 und eine Stellungnahme der die ambulante Operation durchführenden Chirurgin Dr H vom 10. Juli 1996 vor. Die Bezirksstelle H der Beklagten holte eine Stellungnahme der Geschäftsführung der Beklagten vom 22. August 1996 ein, die erläuterte. dass die ab 1. Juli 1996 neu eingeführte Gebührenziffer 464 nicht dazu führen könne, dass entsprechende Leistungen in den Quartalen I und II 1996 abgerechnet werden könnten. Daraufhin half die Bezirksstelle H der Beklagten dem Widerspruch der Kläger nicht ab. Der Vorstand der Beklagten wies den Widerspruch der Kläger mit Bescheid vom 20. Dezember 1996 zurück. Zwar werde die Schmerztherapie nach Abschluss der Narkose für die Operation durchgeführt, indessen falle diese unter die Ausschlussregelung, weil die Maßnahme in der gleichen Arzt-Patientenbegegnung stattfinde. Die den Gebührenziffern 443 und 462 zuzuordnenden Maßnahmen ständen im Sinne der Gebührenordnung nebeneinander und schlössen sich demnach nach den Bestimmungen des EBM gegenseitig aus.
Das Sozialgericht (SG) Hannover hat durch Urteil vom 6. Oktober 1999 nach Einholung einer Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 29. Oktober 1996 die angefochtenen Bescheide der Beklagten aufgehoben und diese verurteilt, die abgerechneten Ziffern 443 und 462 EBM-Ä im Quartal I/1996 zu honorieren. Zur Begründung hat es erläutert, dass die Beklagte unter Berücksichtigung der Honorarverteilungsmaßstäbe für die Primär- und Ersatzkassen berechtigt sei, die von den Ärzten zur Abrechnung gestellten Honorare sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Ergänzend sei für die Durchführung des Berichtigungsverfahrens § 45 SGB X als Rechtsgrundlage heranzuziehen. Die von den Klägern angefochtenen Bescheide könnten indessen auf § 45 SGB X nicht gestützt werden, weil der zugrundeliegende Honorarbescheid der Beklagten nicht rechtswidrig gewesen sei. Soweit die Beklagte sich darauf berufen habe, dass in der Präambel D Abs 2 EBM-Ä geregelt sei, dass die Leistungen des Abschnittes D/I nicht neben den Leistungen des Abschnittes D/II berechnungsfähig seien, könne dieser Auffassung nicht gefolgt werden, weil kein Nebeneinander im Sinne dieser Vorschrift gegeben sei. Vielmehr handele es sich bei der Operation und der anschließenden Mobilisierung um zwei selbstständige Maßnahmen, die auch selbstständig nebeneinander abrechenbar seien. Dafür spreche auch, dass die Kläger, die im Rahmen von Schulteroperationen als Anästhesisten tätig würden, nur auf Anweisung der Chirurgin handelten. Die Chirurgin selbst könne die Operation und die anschließende Mobilisierung gegebenenfalls jeweils selbstständig abrechnen. Dies müsse dann auch für die von den Klägern postoperativ durchgeführte Schmerztherapie gelten.
Gegen dieses ihr am 22. November 1999 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 16. Dezember 1999 rechtzeitig Berufung eingelegt. Sie macht geltend, dass die Ziffer 462 EBM-Ä grundsätzlich auch die operative Nachbehandlung umfasse, wie sich insbesondere aus der Präambel D Abs 2 ergebe. Der Hinweis darauf, dass die Chirurgin die diesbezügliche Abrechnung anders vornehmen könne, greife nicht, weil ein Vergleich der Gebührenregelungen für verschiedene Fachgruppen nicht zulässig sei. Im Übrigen spreche die Einführung der Gebühren-Ziffer 464 EMB-Ä ab 1. Juli 1996 dafür, dass zuvor eine Abrechnung dieser Leistung gesondert nicht erfolgen konnte.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 6. Oktober 1999 aufzuheben und ...
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