LSG Niedersachsen Urteil vom 10.09.1997 - L 4 Kr 172/95

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung. Austausch von Amalgamfüllungen

Orientierungssatz

Zur Kostenerstattung in voller Höhe für den Austausch von Amalgam-Füllungen gegen Goldinlays und Zahnersatz sowie für Mund-Speichelverfahren und verordnete Vitamin- und Mineralstoffpräparate.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die volle Kostenerstattung für den Austausch ihrer Amalgam-Füllungen gegen Goldinlays und Zahnersatz sowie für Mund-Speicheltestverfahren und verordnete Vitamin- und Mineralstoffpräparate in Resthöhe von 4.001,96 DM.

Die 1939 geborene Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der beklagten Ersatzkasse.

Nach dem Bericht ihres Zahnarztes Dr. N vom 29. November 1993 lagen bei der Klägerin als amalgam-bedingtes Beschwerdebild Kiefernschmerzen, Unruhegefühl bei Konzentrationsverlust und Hör- und Sehstörungen vor. Nach der eigenen Einlassung der Klägerin seien die Kiefernschmerzen durch Stromfluß zwischen zwei verschiedenen Edelmetallen in der Mundhöhle aufgrund sogenannter galvanischer Spannungen infolge der Verwendung verschiedener Metalle (ua Amalgam) in der Mundhöhle entstanden.

Am 15. April 1992 wurde bei der Klägerin durch den Zahnarzt Dr. N eine Mundstrommessung vorgenommen und Ströme in Höhe von bis zu 6 mA und 40 mV gemessen (Bescheinigung des Dr. N vom 4. September 1992). Die Höchstwerte hätten zwischen den Amalgam-Füllungen und den vorhandenen Kronen und Brücken gelegen. Am 14. Mai 1992 ließ die Klägerin zum Nachweis einer Amalgam-Allergie einen sogenannten Speichel- oder Kautest bei den Ärzten für Laboratoriumsmedizin Dres. E und Partner privatärztlich durchführen. Nach dem von der Klägerin eingereichten Befundbericht des Arztes Dr. E wies ihr Speichel nach dem Kaugummikauen einen Quecksilberwert von 69,0 ug/l auf. Für diesen Speicheltest wandte die Klägerin einen Rechnungsbetrag in Höhe von 80,-- DM auf. Nach dem ärztlichen Bericht des Zahnarztes Dr. Netz vom 29. November 1993 wurden als Therapie bei der Klägerin die Amalgam-Füllungen entfernt und die Quecksilberbelastung aus dem Organismus ausgeleitet. Nach Auffassung dieses Zahnarztes sei es mehr als wahrscheinlich, daß die starke Quecksilberbelastung zu dem Beschwerdebild der Klägerin geführt habe. Am 8. Mai und 18. Mai 1992 verordnete Dr. N Vitamin- und Mineralstoffpräparate zu Lasten der Beklagten in Höhe von 39,50 DM bzw 27,55 DM.

Am 5. August 1992 stellte Dr. N Heil- und Kostenpläne sowohl für den Austausch der vorhandenen Amalgam-Füllungen gegen fünf Goldinlays in Höhe von 2.692,96 DM und für die Versorgung mit Zahnkronen in Höhe von 5.193,68 DM auf.

Der Zahnersatz wurde am 6. November 1992 eingegliedert. Mit Schreiben vom 27. November 1992 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenerstattung für die zahnärztliche Behandlung, für das Mund- und Speicheltestverfahren und für die verordneten Vitamin-und Mineralstoffpräparate. Für die eingesetzten Kronen wurde der Klägerin gemäß der Liquidation ihres Zahnarztes vom 12. November 1992 ein Zuschuß von 2.681,61 DM in Höhe von 60 % der entsprechend dem Vertrag berechneten Kosten und Metallkosten je Krone in Höhe von 9,-- DM gezahlt. An der Inlay-Versorgung beteiligte sich die Beklagte mit 1.220,-- DM. Die Übernahme der gesamten Kosten lehnte sie ab (Bescheid vom 26. Januar 1993). Mit Bescheiden vom 4. Januar 1993 und 23. Februar 1993 lehnte die Beklagte die mit Schreiben vom 27. November 1992 beantragte Übernahme der Kosten für die Vitamin- und Mineralstoffpräparate ab.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und führte zur Begründung insbesondere aus: Die Beklagte sei verpflichtet, den von ihr verauslagten Betrag voll zu erstatten. Das Amalgam habe entfernt werden müssen, weil die Mundströme nicht anders zu beseitigen gewesen seien. Die giftigen Quecksilberabsonderungen seien unnormal hoch. Kunststoffplomben hätten nicht eingesetzt werden können. Die Klägerin überreichte zur weiteren Begründung ihres Widerspruchs die Berichte ihres Zahnarztes Dr. N vom 4. September, 15. Dezember 1992 und 29. November 1993 und den Befundbericht des Arztes für Laboratoriumsmedizin Dr. E vom 14. Mai 1992. Die Beklagte holte das sozialmedizinische Gutachten des Zahnarztes Dr. O - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Bayern - vom 6. April 1994 ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 29. April 1994 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück und führte zur Begründung im wesentlichen aus: Die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz sei in gesetzlicher Höhe mit 2.681,61 DM bezuschußt worden. Die durchgeführte zahnärztliche Versorgung mit sogenannten Gußfüllungen sei eine von den Zahnärzten abrechnungsfähig zu erbringende Leistung gemäß dem Zahnarzt-/ Ersatzkassenvertrag (EKV-Z). Bei außervertraglichen Füllungen bezuschusse sie, die Beklagte, die Honorarkosten bei zweiflächigen Einlagefüllungen mit 90,20 DM und bei mehr als zweiflächigen Einlagefüllungen mit 132,-- DM. Zur Abgeltung der Material- und Laborkosten würden bei zweiflächigen Ein...