LSG Niedersachsen Urteil vom 13.12.1995 - L 5 Ka 32/95

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt. Budgetierung. Gesamtvergütung. Herausnahme von Leistungen aus der budgetierten Gesamtvergütung. Kostenerstattungsleistungen. Veränderungsrate der Mitglieder. Folgevereinbarungen. Aufsicht. Vorlage von Gesamtverträgen. Aufsicht über Ersatzkassenverbände. Regionalisierung der Ersatzkassen. Übergangsrecht

Leitsatz (amtlich)

1. § 85 Abs 1 SGB 5 enthält keinen anderen Rechtsbegriff der "Gesamtvergütung" als § 85 Abs 3a SGB 5.

2. § 85 Abs 3a S 1 SGB 5 enthält keinen Grundsatz derart, daß nur mit Punktzahlen bewertete Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) gemäß § 87 Abs 1 SGB 5 in die budgetierte Gesamtvergütung einbezogen werden können.

3. In das "Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen" gemäß § 85 Abs 3a SGB 5 sind alle vertragsärztlichen Leistungen einzubeziehen, es sei denn, die Einbeziehung ist in den Sätzen 3 ff des § 85 Abs 3a SGB 5 vom Gesetzgeber ausdrücklich ausgeschlossen worden.

4. In die budgetierte Gesamtvergütung sind auch Kostenerstattungen gemäß § 13 Abs 2 SGB 5 einzubeziehen. Die Kostenerstattung kennzeichnet nur den Zahlungsweg. Der Charakter der Leistungen als vertragsärztliche Leistungen wird hierdurch nicht beruht.

5. Aus § 85 Abs 3c SGB 5 folgt, daß die Veränderungsrate der Mitglieder erst in einer 1993 nachfolgenden Vereinbarung zugrundegelegt werden kann.

6. Die zu vereinbarenden Veränderungen der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs 3a S 1 SGB 5 beziehen sich auf die Gesamtheit der Mitglieder aller Krankenkassen. Mitgliederbezogene Gesamtvergütungen sieht § 85 Abs 3a S 1 SGB 5 nicht vor.

7. Vereinbarungen nach § 85 SGB 5 unter Beteiligung der Verbände der Ersatzkassen sind gemäß § 214 Abs 2 SGB 5 iVm § 71 Abs 2 SGB 5 dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Die aufsichtsrechtlichen Beanstandungen des BMG und einer Landes-Aufsichtsbehörde gemäß § 71 Abs 2 SGB 5 sind in ihrer Rechtswirkung voneinander unabhängig. Die Rechtmäßigkeit der Aufsichtsanordnungen kann jeweils isoliert überprüft werden.

8. Durch Art 33 § 7 Abs 2 GSG ist klargestellt, daß die Vertragsschließungskompetenz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 83 Abs 3 SGB 5 aF ab 1.1.1993 ersatzlos entfallen ist. Nach dem GSG sind alle Verträge im Ersatzkassenbereich von den regionalen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen abzuschließen.

9. Der Gesetzgeber des GSG hat keine Übergangsfrist zur Umstellung des Ersatzkassenbereichs auf die Erfordernisse des GSG (Regionalisierung) vorgesehen. Eine solche Umstellungsfrist kann auch nicht aus allgemeinen verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten abgelehnt werden.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 02.10.1996; Aktenzeichen 6 RKa 28/96)

Fundstellen

Dokument-Index HI1668344