Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Rechtzeitigkeit des Verlängerungsantrags. Unterrichtung. Krankenkasse. Kostenübernahmeentscheidung
Leitsatz (amtlich)
Zur Frage der Rechtzeitigkeit des Verlängerungsantrages des Krankenhauses auf Kostenübernahme und der Unterrichtung der Krankenkasse über ihre Entscheidung zu dem Verlängerungsantrag iS des § 4 Abs 2 des Vertrages zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft eV und den Landesverbänden der Krankenkassen in Niedersachsen nach § 112 Abs 2 Nrn 1, 2, 4 und 5 SGB 5 (in Kraft seit 1.11.1992).
Tatbestand
Die Klägerin macht Krankenhausbehandlungskosten für den Zeitraum vom 15. Juli bis 11. August 1993 von der Beklagten geltend.
Die bei der Beklagten versichert gewesene und inzwischen verstorbene R K (geb. 1923, verstorben am 28. November 1993; im folgenden: die Verstorbene) befand sich vom 24. Mai 1993 bis 11. August 1993 in stationärer Krankenhausbehandlung im S Krankenhaus V, dessen Träger die Klägerin ist. Die Krankenhauspflege für die Verstorbene wurde am 24. Mai 1993 durch den Arzt Dr B wegen "anhaltenden Durchblutungsstörungen linker Fuß, bekannte Diabetes mellitus (Typ II) nach AVK (und auffällige Anamnese in der Familie)" verordnet. Die Beklagte erteilte eine Kostenzusage bis zum 25. Juni 1993. Mit Schreiben vom 25. Juni 1993 (Eingang bei der Beklagten am 30. Juni 1993) beantragte die Klägerin die Verlängerung der Kostenübernahme für die stationäre Behandlung der Verstorbenen. Die Beklagte holte eine Stellungnahme bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Lande B (MDK), Dr G, ein, die noch eine vierwöchige stationäre Behandlung befürwortete. Die Stellungnahme des MDK datiert vom 3. August 1993. Mit Schreiben vom 9. August 1993 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die eingereichten Unterlagen zum Krankheitsfall der Verstorbenen nach Rücksprache mit dem MDK einen Krankenhausaufenthalt von vier Wochen begründeten. Darüber hinaus sei die Notwendigkeit einer Behandlung nach § 39 SGB V nicht ersichtlich. Aus diesem Grund sei eine weitere Kostenübernahme nicht möglich.
Tatsächlich wurden die Krankenhausbehandlungskosten bis zum 14. Juli 1993 von der Beklagten übernommen.
Die Klägerin hat am 21. Juli 1995 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Stade erhoben. Sie hat vorgetragen, die Schwere des Krankheitsbildes der Verstorbenen habe die stationäre Behandlung für den Zeitraum vom 24. Mai bis 11. August 1993 erforderlich gemacht. Sie bezieht sich auf den Vertrag der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft eV (NKG) mit den Landesverbänden der Krankenkassen in Niedersachsen nach § 112 Abs 2 Nrn 1, 2, 4 und 5 Sozialgesetzbuch -- Gesetzliche Krankenversicherung -- SGB V -- in Kraft ab 1. November 1992, der hier entsprechend anzuwenden sei. Gem § 4 des Vertrages nach § 112 SGB V iVm der Kostenübernahmeerklärung vom 3. Juni 1993 sei die Beklagte zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Der Vertrag finde unmittelbare Anwendung zwischen der Beklagten und dem Krankenhaus der Klägerin.
Die Klägerin hat ua Fotokopien des am 1. November 1992 in Kraft getretenen Vertrages zwischen der NKG und den Landesverbänden der Krankenkassen in Niedersachsen sowie Stellungnahmen der NKG vom 1. Dezember 1992 und vom 19. Januar 1993 und den Aufnahmeantrag der Verstorbenen vom 24. Mai 1993 vorgelegt.
Zu der Frage, ob der stationäre Krankenhausaufenthalt der Verstorbenen für die gesamte Zeit vom 24. Mai bis 11. August 1993 aus medizinischen Gründen gerechtfertigt war, hat das SG ein fachchirurgisch-angiologisches Gutachten bei Prof Dr L, H, Zentrum für Gefäßmedizin, eingeholt. In seinem Gutachten vom 24. Februar 1996 kommt der Sachverständige zu der Beurteilung, dass der stationäre Krankenhausaufenthalt vom 24. Mai bis 11. August 1993 aus medizinischen Gründen gerechtfertigt gewesen sei. Hierzu hat die Beklagte eine Stellungnahme des MDK vom 11. Februar 1997 vorgelegt. Die Gutachterin des MDK, Dr R, Fachärztin für Chirurgie, kommt zu der Beurteilung, dass eine Entlassung der Verstorbenen am 30. Juni 1993 hätte erfolgen können, denn zu diesem Zeitpunkt sei die maximale Therapiedauer des Medikamentes Prostavasin abgelaufen und der Diabetes mellitus ausreichend gut eingestellt gewesen.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 27. Oktober 1997 abgewiesen und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt, die Verstorbene habe über den 14. Juli 1993 hinaus nicht der medizinischen Betreuung mit den Mitteln eines Krankenhauses bedurft. In den MDK-Gutachten vom 16. August 1994 und vom 11. Februar 1997 werde die zusammenfassende Aussage in dem Gutachten Prof Dr L/Dr Sch widerlegt, wonach der stationäre Krankenhausaufenthalt auch bis zum 11. August 1993 medizinisch gerechtfertigt gewesen sei.
Gegen dieses ihr am 14. November 1997 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 25. November 1997 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Sie wiederholt ihr erstinstanzliches Vorbringen, wonach der Klageantrag bereits aus § 4 des Vertrages beg...