LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 03.12.2018 - L 5 KR 677/18 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Voraussetzungen einer Leistungspflicht für eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. LDL-Apherese bei isolierter Lp(a)-Erhöhung

Orientierungssatz

1. Eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist nach §§ 2 Abs 1, 12 Abs 1 SGB 5 nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss bereits eine positive Empfehlung über den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Methode nach § 135 Abs 1 SGB 5 abgegeben hat.

2. Zur Leistungspflicht der Krankenkasse für die Anwendung der LDL-Apherese bei isolierter Lp(a)-Erhöhung müssen die Voraussetzungen von § 3 Abs 2 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (juris: MVVRL) erfüllt sein.

3. Sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt, so kommt eine Leistungspflicht der Krankenkasse dann in Betracht, wenn der Versicherte an einer lebensbedrohlichen Krankheit leidet und eine anerkannte medizinische Therapie nicht zur Verfügung steht.

4. Erreicht eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung nicht einen solchen Schweregrad, ist eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausgeschlossen.

Nachgehend

BVerfG (Nichtannahmebeschluss vom 22.05.2020; Aktenzeichen 1 BvR 410/19)

Tenor

Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Duisburg vom 19.09.2018 aufgehoben und der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vom 25.07.2018 abgelehnt.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Gründe

I. Die gemäß §§ 172, 173 SGG statthafte und auch im Übrigen zulässige Beschwerde der Antragsgegnerin ist begründet.

Die Voraussetzungen für den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG hat das Sozialgericht zutreffend benannt. Hierauf nimmt der Senat Bezug (§ 142 Abs. 2 S. 3 SGG). Diese Voraussetzungen sind jedoch nicht erfüllt, weil es an der Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruches also des Bestehens eines materiell-rechtlichen Anspruchs auf die begehrte Leistung fehlt.

1. Nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und Nr. 5 SGB V wird Krankenbehandlung in Form ärztlicher Behandlung durch einen Vertragsarzt oder Krankenhausbehandlung erbracht. Dieser Anspruch unterliegt jedoch den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Eine Krankenbehandlung ist in diesem Sinne notwendig, wenn durch sie ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand behoben, gebessert, vor einer Verschlimmerung bewahrt wird oder Schmerzen und Beschwerden gelindert werden können.

Hieran fehlt es im Falle des Antragstellers, denn Krankenkassen (und damit hier die Antragsgegnerin) sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie im konkreten Fall nach Einschätzung des Versicherten oder seiner behandelnden Ärzte positiv verläuft bzw. wenn einzelne Ärzte die Therapie befürworten (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R). Die betreffende Therapie ist, wenn es - wie hier unstreitig - um eine sog. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (vgl. § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V) geht, vielmehr nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V bereits eine positive Empfehlung über den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V wird nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr legen diese Richtlinien auch den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich fest (vgl. BSG a.a.O.).

a) Dies zugrunde legend ist hier - wie auch das Sozialgericht im Ausgangspunkt zutreffend erkannt hat - von wesentlicher Bedeutung, ob die Voraussetzungen erfüllt sind, die der GBA für die Anwendung der LDL-Apherese bei isolierter Lp(a)-Erhöhung aufgestellt hat.

Die einschlägige Vorschrift (§ 3 Abs. 2 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Verordnung - NUB-RiLi) lautet: "LDL-Apheresen bei isolierter Lp(a)-Erhöhung können nur durchgeführt werden bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen)."

Was die Voraussetzungen "isolierte Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich" angeht, kann nach den vorliegenden Befundunterlagen, insbesondere den Berichten der Dr. K, des K-Krankenhauses S und des Dr. T davon au...