rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 17.11.2000; Aktenzeichen S 4 KR 249/98) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17.11.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Streitig ist die Gewährung einer Behandlung mittels Akupunktur.
Der 1944 geborene Kläger, der bei der Beklagten versichert ist, beantragte im Dezember 1997 eine Akupunktur-Behandlung durch den HNO-Arzt Dr. S ... Nach dem Antrag sollte die Behandlung stattfinden wegen chronischer Cephalgien, einer somatisierten Depression, HWS-Syndrom, Schlafstörungen und Tinnitus beidseits. Mit Bescheid vom 05.01.1998 lehnte die Beklagte den Antrag ab, nachdem der MDK in einer Stellungnahme vom 22.12.1997 eine Kostenübernahme nicht empfohlen hatte. Dr. S ... wandte sich mit Schreiben vom 05.02.1998 erneut an die Beklagte und beantragte wiederum eine Kostenübernahme. Er wies darauf hin, dass eine medikamentöse Behandlung wegen einer chronischen Hepatitis nicht möglich sei; dies sei in der Stellungnahme des MDK nicht beachtet worden. Mit Bescheid vom 06.03.1998 lehnte die Beklagte nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des MDK den Antrag erneut ab. Beide Bescheide enthalten keine Rechtsmittelbelehrung.
Mit Schreiben vom 02.07.1998 forderte der Kläger die Beklagte zur "Kostenerstattung" für die Akupunktur-Behandlung auf, wobei er im weiteren Schriftwechsel klarstellte, dass er noch keine Leistungen in Anspruch genommen hatte. Er übersandte ein weiteres Attest von Dr. S ... vom 30.10.1998, wonach eine Akupunktur-Behandlung mit mindestens 25 Sitzungen erforderlich sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 20.11.1998 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Im Klageverfahren hat der Kläger vorgetragen, er sei auf die ärztlich angeratene Akupunktur-Behandlung angewiesen. Er leide seit Jahren unter Ohrenpfeifen und könne deswegen nicht mehr schlafen. Andere Behandlungsmöglichkeiten bestünden nicht. Die Beklagte hat zwei Gutachten des MDK (Internist W ...) vom 27.04.1999 und 13.09.1999 vorgelegt, in der der Internist W ... die Auffassung vertritt, nach Durchsicht der internationalen Literatur sei eine Wirksamkeit der Akupunktur bei Tinnitus, Kopfschmerzen und Beschwerden am Bewegungsapparat nicht belegt.
Das Sozialgericht hat einen Befundbericht von Dr. S ... eingeholt (Bericht vom 13.07.1999) und ergänzend eine Anfrage an Dr. S ... gerichtet, ob bei der geplanten Akupunktur-Behandlung eine Ohr- oder Körperakupunktur-Behandlung beabsichtigt sei und ob Dr. S ... auch für die Körperakupunktur eine Prüfung abgelegt habe. Diese Anfrage hat Dr. S ... nicht beantwortet.
Mit Urteil vom 17.11.2000 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es ist davon ausgegangen, dass es sich bei der Akupunktur um eine besondere Therapierichtung i.S.d. § 2 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) handele und es zweifelhaft sei, ob die Akupunktur eine neue Methode sei, über die der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen befinden dürfe. Ein Leistungsanspruch des Klägers bestehe jedoch unabhängig davon deshalb nicht, weil für die Erbringung der Leistung der behandelnde Arzt seine Qualifikation durch eine entsprechende Prüfung nachgewiesen haben müsse. Dr. S ... habe jedoch nur im Teilbereich Ohr-Akupunktur 1995 erfolgreich die Prüfung abgelegt, einen Nachweis darüber, dass er auch eine Prüfung für die Körperakupunktur abgelegt habe, sei er schuldig geblieben.
Gegen das ihm am 16.01.2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 13.02.2001 Berufung eingelegt. Unter Bezugnahme auf seinen bisherigen Vortrag rügt er die Auffassung des Sozialgerichts, ein Leistungsanspruch bestehe mangels Qualifikationsnachweis durch Dr. S ... nicht. Eine gesetzliche Regelung, welche Prüfung ein Arzt abgelegt haben müsse, gebe es nicht. Es könne auch nicht zum Nachteil eines Versicherten gereichen, wenn ein Vertragsarzt Anfragen des Gerichtes nicht beantwortet. Ebensowenig sei es Sache des Versicherten, die Qualifikation des behandelnden Arztes zu überprüfen. Er müsse sich darauf verlassen können, dass ein als Vertragsarzt zugelassener Arzt die erforderlichen Leistungen erbringen dürfe.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17.11.2000 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 05.01.1998 und 06.03.1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20.11.1998 zu verurteilen, die beantragten Akupunktur-Behandlungen durch Dr. S ... zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Auf Nachfrage des Gerichts hat die Beklagte mitgeteilt, dass sie ein Modellvorhaben zur Akupunktur in ihrer Satzung (§ 8a in der Fassung des 9. Nachtrages vom 15.12.2000) vorgesehen hat, die da nach erforderlichen Verträge und Richtlinien seien jedoch noch nicht in Kraft.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der Beratung ge...