Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. neue Behandlungsmethode. ambulante ärztliche Liposuktion. kein Anspruch mangels positiver Empfehlung des GBA. sozialgerichtliches Verfahren. missbräuchliche Rechtsverfolgung. Verhängung von Verschuldenskosten
Orientierungssatz
1. Ein Anspruch auf die neue Behandlungsmethode der ambulanten ärztlichen Liposuktion zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kommt nicht in Betracht, solange der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die neue Methode der Fettabsaugung nicht empfohlen hat oder ein Ausnahmefall vorliegt, in welchem die positive Empfehlung entbehrlich ist (vgl BSG vom 10.5.2012 - B 1 KR 78/11 B = SozR 4-2500 § 140f Nr 1). Eine positive Empfehlung liegt bisher nicht vor.
2. Auch, wenn die Leistung im Einzelfall stationär zu Lasten der GKV zu erbringen sein sollte, folgt daraus keine Leistungspflicht für den ambulanten Bereich.
3. Verschuldenskosten sind aufzuerlegen, wenn die entscheidende Rechtsfrage höchstrichterlich geklärt ist und trotz eindeutiger entsprechender Hinweise des Gerichts der Rechtsstreit fortgeführt wird.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 27.04.2015 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im zweiten Rechtszug nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Beteiligten streiten über einen Kostenerstattungsanspruch für ambulant durchgeführte Liposuktionen an Oberschenkeln und Oberarmen der Klägerin.
Die am 00.00.1978 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Am 01.06.2012 beantragte sie die Kostenübernahme für ambulante Liposuktionen. Wegen der nun gestellten Diagnose "Lipödem" an den seitlichen Hüften, Oberschenkeln und Oberarmen werde sie sich einer konventionellen Therapie unterziehen. Ihr Arzt habe ihr bereits gesagt, dass dies nicht ausreichen werde. Daher werde sie sich wohl für die Operationen entscheiden. Sie bitte um eine Stellungnahme der Beklagten. Dem Antrag war ein Arztbericht des Facharztes für Haut- und Geschlechtskrankheiten Dr. D, E, vom 25.05.2012 beigefügt, welcher die Kosten für drei geplante Operationen auf ca. 14.000,00 EUR zuzüglich Anästhesiekosten bezifferte. Die erste ambulante Operation an den Außenseiten der Beine erfolgte am 18.06.2012. Hierfür wurden der Klägerin am 19.06.2012 4.921,36 EUR zzgl. Anästhesiekosten in Rechnung gestellt.
Nach Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 14.06.2012, der auf die Möglichkeit der komplexen Entstauungstherapie verwies, lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 19.06.2012 ab. Die beantragte Leistung gehöre zu den sogenannten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und sei nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) positiv bewertet worden. Sie gehöre nicht zu den vertragsärztlichen Leistungen.
Hiergegen legte die Klägerin am 11.07.2012 Widerspruch ein. Sie sei mit der Bewertung nicht einverstanden und verwies auf die Entscheidungsgründe des Sozialgerichts Chemnitz vom 01.03.2012 - S 10 KR 189/10 -. Am 24.07.2012 ließ die Klägerin die zweite ambulante Liposuktion an den Armen (Rechnung vom 25.07.2012 über 4.921,36 EUR zzgl. Anästhesie) und am 20.08.2012 die dritte ambulante Liposuktion an den Innenseiten der Beine (Rechnung vom 21.08.2012 über 3.900,70 EUR zzgl. Anästhesie) durchführen. Am 06.09.2012 teilte sie der Beklagten mit, dass sie die Operationen habe durchführen lassen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15.10.2012 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Bei den beantragten Liposuktionen handele es sich um neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die seitens des GBA nicht positiv bewertet worden seien. Auch liege keine lebensbedrohliche Erkrankung vor, die ausnahmsweise eine Leistungspflicht ohne Empfehlung des GBA rechtfertigen würde. Das Bundessozialgericht habe am 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R - entschieden, dass die Liposuktion nicht zu den Leistungen zähle, die von der gesetzlichen Krankenkasse zu übernehmen seien.
Die Klägerin hat am 23.10.2012 Klage zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben. Zur Begründung hat sie sich weiterhin auf das Urteil des SG Chemnitz vom 01.03.2012 - S 10 KR 189/10 - bezogen. Für die bei ihr bestehende Erkrankung stehe keine wirksame Behandlungsalternative zur Verfügung. Da der GBA seiner Pflicht, die Liposuktion als mögliche Behandlungsmethode zu überprüfen, nicht nachgekommen sei, bestehe ein Systemmangel, der zu einer Leistungspflicht der Beklagten führe. Auch habe das Landessozialgericht (LSG) Hessen mit Urteil vom 05.02.2013 - L 1 KR 391/12 - sowie das SG Mainz mit Urteil vom 23.04.2012 - S 14 KR 143/11 - Liposuktionsbehandlungen für übernahmefähig gehalten.
Die Klägerin hat beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 19.06.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.10.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, Kosten in Höhe von 16.400,00 EUR für die drei durchgeführten ambulanten Liposuktionen zu übernehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie ...