LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 17.02.2015 - L 11 KA 82/14 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Rückforderung von überzahltem vertragsärztlichem Honorar aufgrund einer Plausibilitätsprüfung. Eilbedürftigkeit. Streitwert. Zinsinteresse

Orientierungssatz

1. Die Prüfgremien sind bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung versorgungsärztlicher Leistungen bei fehlerhafter Anwendung der maßgeblichen Bestimmungen des EBM durch den Vertragsarzt zur Berichtigung der ergangenen Honorarbescheide und zur Rückforderung des überzahlten vertragsärztlichen Honorars berechtigt.

2. Sind innerhalb der angestellten Plausibilitätsprüfung in mehreren Abrechnungsquartalen gleichgelagerte Abrechnungsfehler des Vertragsarztes aufgedeckt worden, so ist das Prüfgremium berechtigt, die gewonnenen Ergebnisse auf die weiteren Quartale hochzurechnen.

3. In einem solchen Fall hat die Kassenärztliche Vereinigung das ihr eingeräumte Schätzungsermessen sachgerecht ausgeübt.

Normenkette

SGG § 86b; GKG § 52 Abs. 3, § 53 Abs. 2 Nr. 4

Tenor

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 04.08.2014 wird zurückgewiesen.

Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 44.954,10 EUR festgesetzt.

Gründe

I.

Streitig ist die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage im Rechtsstreit S 2 KA 256/14 (Sozialgericht (SG) Düsseldorf).

Der Antragsteller ist als Facharzt für Chirurgie in C niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Bescheid vom 29.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2014 hob die Antragsgegnerin die dem Antragsteller für die Quartale III/2008 bis II/2012 erteilten Honorarbescheide teilweise in Höhe von insgesamt 224.770,51 EUR auf und forderte diesen Betrag zurück. Das mit ihm am 30.04.2013 über eine Plausibilitätsprüfung geführte Gespräch habe ergeben, dass seine Abrechnungen teilweise zu berichtigen seien. Dies zeige sich anhand der sechs aufgeführten Beispielfälle. Der Ansatz der GOP (Gebührenordnungspositionen) 31102 und 31103 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM) sei nicht plausibel. Die Beispiele erlaubten den Schluss, dass der Antragsteller in fehlerhafter Anwendung der maßgeblichen Bestimmungen, insbesondere der Leistungslegenden des EBM, abgerechnet habe. Es handele sich nicht um ein lediglich leichtes Versehen. Der Antragsteller habe Abrechnungsbestimmungen außer Acht gelassen, die ihm bei Anwendung der gebotenen Sorgfalt zumindest hätten bekannt sein müssen. Im Wege des Schätzungsermessens seien für den o.g. Zeitraum die GOP 31102 EBM in 90 % der Fälle um die Differenz zur GOP 02301 EBM und die GOP 31103 EBM in 90 % der Fälle um die Differenz zur GOP 02302 EBM gekürzt worden.

Mit Schreiben vom 25.09.2013 teilte die Antragsgegnerin mit, zur Rückführung des Honorars werde ratenweise mit den Quartalsabrechnungen von III/2013 bis II/2023 verrechnet. Einbehalten würden 2.070,51 EUR im Quartal III/2013 und jeweils 5.900,00 EUR in den Quartalen IV/2013 und I/2014. Die Quartale II/2014 bis II/2023 würden mit jeweils 5.700,00 EUR belastet. Demgemäß seien die Ratenzahlungen Oktober 2013 bis Februar 2014 vorab um jeweils 2.000,00 EUR zu mindern. Die Raten März 2014 bis Juni 2023 sowie September 2023 würden um 1.900,00 EUR gekürzt.

Mit weiterem Bescheid vom 13.05.2014 hob die Antragsgegnerin die Honorarbescheide für die Quartale III/2012 bis III/2013 in Höhe von 74.209,45 EUR teilweise auf und forderte das insoweit zu Unrecht gezahlte Honorar zurück. Das Abrechnungsverhalten nach der Plausibilitätsprüfung habe sich nicht geändert. Teilweise sei sogar ein Anstieg der dermatochirurgischen Eingriffe nach der GOP 31103 zu verzeichnen. Die Antragsgegnerin kürzte die GOP 31103 in 90 % der Fälle um die Differenz zur GOP 02302. Mit Schreiben vom 03.06.2014 teilte die Antragsgegnerin mit, wegen des Aufhebungs- und Rückforderungsbescheides vom 13.05.2014 über 74.209,45 EUR die monatliche Rückzahlung ab Juni 2014 auf 2.600,00 EUR zu erhöhen. Dies gewährleiste, dass die Laufzeit der Rückforderung nicht über den geplanten Zeitrahmen bis Mitte 2023 hinausgehe.

Gegen den Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 29.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2014 hat der Antragsteller Klage zum Aktenzeichen S 2 KA 256/14 erhoben. Gegen den weiteren Bescheid vom 13.05.2014 hat er Widerspruch eingelegt. Am 04.07.2014 hat er beim SG um Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes nachgesucht.

Er hat vorgetragen: Zwar sei eine Abrechnungs-Sammelerklärung als Ganzes bereits dann unrichtig, wenn nur eine mit ihr abgegebene Abrechnungsposition eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthalte. Voraussetzung für die Rechtswidrigkeit eines auf einer unrichtigen Honorarabrechnung beruhenden Honorarbescheides sei jedenfalls der Nachweis der Unrichtigkeit einer Abrechnungsposition für jedes einzelne Quartal. Die im Bescheid benannten Beispielsfälle beträfen die Quartale IV/2010, I/2011 und IV/2011. Bezüglich der übrigen 13 Quartale benenne der Bescheid dagegen keine konkreten Abrechnungsfeh...