rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 09.01.2002; Aktenzeichen S 33 (17) KA 471/98) |
Tenor
Die Berufungen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 09.01.2002 werden zurückgewiesen. Die Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) haben die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Zahlung eines Gesamtvergütungsanteiles in Höhe von 16.813,34 EURO.
Die Beklagte hat den streitigen Teil der von ihr zu zahlenden Gesamtvergütung im Quartal IV/1997 zurückbehalten. Sie hat mit Leistungen, die sie im Wege der Kostenerstattung in den Quartalen IV/1997 bis III/1998 gegenüber ihren Versicherten erbracht hat, aufgerechnet. Diese betrafen Leistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen durch zugelassene Vertragsärzte, die diese Leistungen nur gegen Privatliquidation erbracht haben ("Operation Phönix").
Die Klägerin hat Klage auf Zahlung des streitigen Betrages erhoben, nachdem die Beklagte - wie zuvor angekündigt - die entsprechende Abschlagzahlung auf die Gesamtvergütung um den streitigen Betrag gemindert hatte. Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, es sei keine gesetzliche Grundlage erkennbar, die die Beklagte berechtige, von ihr gemäß § 13 SGB V erstattete Kosten bei der Zahlung der Gesamtvergütung in Abzug zu bringen. Erst mit Wirkung zum 01.01.1999 sei eine derartige Bestimmung in § 85 SGB V aufgenommen worden. Weiterhin sei nicht erkennbar, dass in den Fällen, in denen die Beklagte eine Kostenerstattung gemäß § 13 SGB V vorgenommen habe, auch die Tatbestandsvoraussetzungen des § 13 Abs. 2 und/oder 3 SGB V vorgelegen hätten.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag von DM 32.884,08 zu zahlen.
Die Beklagte und die Beigeladenen haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie haben dargelegt, dass die Anrechnung der im Kostenerstattungsverfahren erbrachten Leistungen bei der Zahlung der Gesamtvergütung rechtlich zulässig sei. Denn die Gesamtvergütung werde für die gesamte (vertragsärztliche) ambulante Versorgung geleistet und ambulante Operationen seien der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen. Eine Anrechnung der Kostenerstattungsleistung auf die Gesamtvergütung sei auch deshalb gerechtfertigt, weil die Klägerin ihren Sicherstellungsauftrag gemäß § 75 Abs. 1 SGB V verletzt habe. Denn sie habe sich im Rahmen der "Operation Phönix" mit den Berufsverbänden der ambulant operierten Ärzte in Nordrhein darauf verständigt gehabt, derartige Operationen nur noch auf der Basis der Kostenerstattung durchzuführen und abzurechnen. Dies habe dazu geführt, dass die Versicherten (Patienten) in die Kostenerstattung gedrängt worden seien. Bei der Entscheidung für das Kostenerstattungsverfahren sei die Initiative - entgegen § 21 Abs. 2 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages - nicht von den Versicherten, sondern von den jeweiligen Vertragsärzten ausgegangen. Für den in diesem Verhalten liegenden erheblichen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten habe die Klägerin gegenüber der Beklagten einzustehen. Bei einer derartigen Konstellation im streitigen Zeitraum sei es der Beklagten - wie auch den übrigen Krankenkassen - nur noch möglich gewesen, quasi im Wege der Ersatzvornahme die Sicherstellung der ambulanten Versorgung zu gewährleisten. Die damit verbundene zusätzliche finanzielle Belastung der Beklagten wäre nicht eingetreten, wenn die Vertragsärzte die entsprechenden ambulanten Operationen als Sachleistung im Rahmen des ihnen und der Klägerin obliegenden Sicherstellungsauftrages erbracht hätten. Es sei Aufgabe der Klägerin gewesen, die im Zusammenhang mit der "Operation Phönix" entstandene Versorgungslücke im Bereich der ambulanten Operationen durch geeignete Maßnahmen (Punktwertstützung etc.) zu schließen. Die Klägerin habe jedoch vielmehr die "Operation Phönix" indirekt dadurch unterstützt, dass sie auch die ihr zur Verfügung stehenden Mittel der Disziplinierung nicht genutzt habe.
Mit Urteil vom 09.01.2002 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe einen Anspruch auf Zahlung der Gesamtvergütung in der vereinbarten (ungekürzten) Höhe; zwar seien Kostenerstattungen grundsätzlich von der Gesamtvergütung in Abzug zu bringen, jedoch lägen die Voraussetzungen für eine rechtmäßige Kostenerstattung gemäß § 13 SGB V nicht vor. Die Einbehaltung eines Teils der Gesamtvergütung lasse sich auch nicht als Sanktion eines unrechtmäßigen Verhaltens der Klägerin rechtfertigen, da nicht das pflichtwidrige Verhalten einzelner Vertragsärzte oder der Klägerin für die eingetretenen Nachteile ursächlich sei, sondern die unzureichene Prüfung der Tatbestandsvoraussetzung des § 13 SGB V durch die Beklagte.
Dagegen haben die Beklagte und die Beigeladenen Berufung eingelegt. Zur Begründung verweisen sie auf eine Entscheidung des SG München (S 4...
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