LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 30.10.2002 - L 11 KA 94/02

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 06.02.2002; Aktenzeichen S 19 KA 186/00)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 6 KA 25/03 B)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 06.02.2002 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Entziehung der Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung.

Der am ...02.1938 geborene Kläger ist Arzt für Gynäkologie und seit April 1989 zur vertragsärztlichen Versorgung in B ... zugelassen. Bis Ende 1998 war er in einer Gemeinschaftspraxis mit seiner Ehefrau, seit dem Jahr 1999 ist er in einer Partnerschaft zusätzlich mit Prof. Dr. B ... tätig. In den letzten Jahren führte der Kläger persönlich zu weit über 90 % ambulante Operationen aus, bis Mitte 1997 im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchschnittlich 190 Operationen pro Quartal, im wesentlichen Ziffern 1150, 1151 BMÄ (Laparoskopien, Bauschspiegelungen, Steriliation), Ziffern 1110, 1111 BMÄ (Hysteroskopien) und Ziffer 2110 BMÄ (Entfernung Mammatumor). Nach den in der mündlichen Verhandlung erläuterten Berechnungen des Senates aufgrund der eigenen Angaben des Klägers betrug der Vergütungsanteil bis zum Jahre 1997 durchschnittlich 660,-- DM pro ambulanter Operation. Die Gemeinschaftspraxis erwirtschaftete in den Jahren 1996 und 1997 pro Quartal für durchschnittlich 1.340 kurative Behandlungsfälle durchschnittlich 170.000,-- DM vertragsärzt liches Honorar (ohne Mutterschafts- und Frauenvorsorge, sonstige Hilfen und Onkologie), in den Jahren 2000 und 2001 für durchschnittlich 1.300 Fälle durchschnittlich 194.000,-- DM bei ca. 180 ambulanten Operationen pro Quartal.

Durch Artikel 1 Nr. 1 des 2. GKV-NOG vom 23.06.1997 (BGBl I Seite 1520) wurde Abs. 2 des § 13 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) mit Wirkung vom 01.07.1997 dahingehend neu gefasst, dass nicht nur freiwilligen Mitgliedern, sondern auch pflichtversicherten Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen ein Wahlrecht auf Kostenerstattung eingeräumt wurde. Diese Wahlmöglichkeit wurde dann durch Artikel 1 Nr. 1 GKV-SolG vom 19.12.1998 (BGBl I Seite 3853) mit Wirkung vom 01.01.1999 aufgehoben.

Von der zweiten Jahreshälfte 1997 an bis zum Anfang des Jahres 2000 unterbreitete der Kläger seinen Patientinnen, bei denen ambulante Operationen indiziert waren, beispielhaft die nachfolgenden Vordrucke: KEINE OPERATIONEN IN ROTEN ZAHLEN

Sehr geehrte, liebe Kassenpatientinnen,

alle gynäkologischen Operationen werden derzeit bei Kassenpatientinnen nicht kostendeckend vergütet. Besonders bei den Bauchspiegelungen müssen wir mehr als 1.000 D-Mark zuzahlen, um Sie operieren zu können.

Wir schließen uns deshalb dem Aufruf des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren (BAO) und des Berufsverbandes der Chirurgen (BDC) an:

Bis zum 15. Dezember 1997, wenn Krankenkassen und Kassenärzte über neue Gebühren für Ambulante Operationen und Anästhesien verhandeln werden, operieren wir die Bauchspiegelungen und einige andere "Operationen in roten Zahlen" nicht mehr zu Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern nur auf private Rechnung. Akutfälle sind ausgenommen.

Lösungsvorschläge:

1. Sie können gern einen Kostenvoranschlag für die bei Ihnen vorgesehene Operation erhalten; Ihre Kasse muss Ihnen laut Gesetz einen Teil dieser Rechnung erstatten.

2. Sie wählen für die Operation und eine eventuelle Nachbehandlung Kostenerstattung und treten uns Ihren Rechtsanspruch auf Kostenerstattung ab. Wir regeln dann alles mit Ihrer Krankenkasse; dafür verzichten wir auf finanzielle Forderungen an Sie.

3. Sie lassen sich im Krankenhaus behandeln.

Bitte helfen Sie uns und sagen Ihrer Krankenkasse und den Gesundheitspolitikern, dass Sie ambulante Behandlung durch erfahrene Fachärzte wünschen und nicht verstehen können, warum das Ambulante Operieren nicht kostendeckend vergütet wird. Denn es ist den Krankenkassen und Gesundheitspolitikern sehr wohl bekannt, dass Operationen in einer Tagesklinik erheblick kostengünstiger erbracht werden können als im Krankenhaus.

Danke für Ihre Hilfe!

B ..., den 20.11.1997

Prof. Dr ... B ...

KEINE OPERATIONEN IN ROTEN ZAHLEN

Sehr geehrte, liebe Patientin,

alle gynäkologischen Operationen werden derzeit bei Kassenpatientinnen nicht kostendeckend vergütet. Besonders bei den Bauchspiegelungen müssen wir mehr als 1.000 D-Mark zuzahlen, um Sie operieren zu können.

Bauchspiegelungen und einige andere "Operationen in roten Zahlen" werden deshalb nicht mehr zu Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern nur auf private Rechnung durchgeführt. Akutfälle sind ausgenomomen.

Lösungsvorschläge:

1. Sie können gern einen Kostenvoranschlag für die bei Ihnen vorgesehene Operation erhalten; Ihre Kasse wird Ihnen dann einen Teil dieser Rechnung erstatten. Kostenübernahme.

2. Sie wählen für die Operation und eine eventuelle Nachbehandlung Kostenerstattung und treten uns Ihren Rechtsanspruch auf Kost...