nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Münster (Entscheidung vom 28.04.2003; Aktenzeichen S 2 KA 140/00) |
Tenor
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 28.04.2003 wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Kläger, die als Vertragszahnärzte in Gemeinschaftspraxis in X an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil nehmen, wenden sich gegen die im Jahr 1999 von der Beklagten im Rahmen der Honorarverteilung praktizierte Begrenzung der für die Gebührentarife KCH (konservierend-chirurgisch) und KB (Kieferbruch) durchschnittlich pro Fall abrechenbaren Punktzahl.
Gemäß § 7 Abs. 1 des Honorarverteilungsmaßstabs der Beklagten (HVM) i.V.m. der darin bezeichneten Anlage zum HVM wurde die Gesamtvergütung im Jahr 1999 getrennt nach den Leistungsbereichen der Gebührentarife KCH und KB (konservierend-chirurgisch bzw. Kieferbruch), PAR (Parodontose), ZE (Zahnersatz) und KfO (Kieferorthopädie) verteilt (Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 16.01.1999 und 07.05.1999). Die Leistungen der Gebührentarife KCH/KB wurden mit Ausnahme der Individualprophylaxe bis zu einem Grenzwert mit den vertraglich vereinbarten Punktwerten vergütet (§ 2 Abs. 1 der Anlage). Diesen Grenzwert ermittelte die Beklagte in Punkten pro Fall auf der Grundlage der Abrechnungswerte (Punktmengen und Fallzahlen) des Jahres 1997 (§ 2 Abs. 2, Abs. 3 Sätze 1 bis 3 der Anlage). Dabei unterschied sie zum einen nach Arztgruppen (Zahnärzte, MKG-Chirurgen, Oralchirurgen, Paradontologen und Kieferorthopäden), zum anderen nach Kassenarten (§ 2 Abs. 3 Satz 4 Anlage). Die durchschnittliche Fallzahl setzte die Beklagte für die Gruppe der Zahnärzte mit 501 bis 550 Fälle pro Quartal fest. Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl erhielten, gestaffelt nach fünf Fallzahlgruppen, Zuschläge zum Grenzwert von bis zu 50 %. Praxen mit überdurchschnittlicher Fallzahl erhielten, gestaffelt nach vier Fallzahlgruppen, einen Abschlag vom Grenzwert für alle über die durchschnittliche Fallzahl hinaus abgerechneten Fälle von bis zu 40 % (§ 2 Abs. 5 der Anlage). In einem Quartal nicht verbrauchte Punktmengen wurden auf die Folgequartale übertragen (§ 2 Abs. 4 der Anlage). Darüberhinaus fand ein Jahresausgleich statt (§ 9 der Anlage).
Die Kläger hatte in den Quartalen des Jahres 1999 über alle Kassenarten 689, 1.086, 1.121 bzw. 1.307 Fälle. Die Beklagte teilte diese Fallzahlen durch die Zahl der in der Praxis tätigen Behandler (zwei Zahnärzte) und ordnete die Praxis nach dem Ergebnis dieser Division den Fallzahlgruppen zu. Im Quartal I/1999 erhielten die Kläger daher einen Zuschlag auf die Grenzwerte von 30 %. In den Folgequartalen II bis IV/1999 waren die Kläger in die Gruppe der durchschnittlichen Fallzahlgröße eingruppiert, wobei die Beklagte in den Quartalen III und IV/1999 die auf Fremdkassen entfallenden Behandlungsfälle außer Betracht ließ, soweit die betreffenden Fallzahlen für die Kläger zu Abschlägen auf den Grenzwert geführt hätten. Aufgrund dieser Berechnungen wurden den Klägern von den insgesamt angeforderten 282.647 Punkten über alle Quartale 77.639 Punkte nicht zum vereinbarten Punktwert vergütet. Bei einer HVM-abhängigen Vergütung von 452.375,96 DM für die Leistungsbereiche KCH/KB blieben dementsprechend 123.721,69 DM "unvergütet" (Bescheid vom 18.01.2000 für das Quartal III/1999 und Bescheid vom 17.04.2000 für das Quartal IV/1999, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.11.2000).
Mit der Klage zum Sozialgericht Münster (SG) haben die Kläger vorgetragen, die Regelung in § 2 der Anlage zum HVM benachteilige kleine Praxen und gestehe ihnen keine angemessene Vergütung mehr zu. Zu Unrecht enthalte er keine Sonderregelungen für neue bzw. neu übernommene Praxen und lasse keinen Ausgleich zwischen den Gebührentarifen zu.
Die Kläger haben beantragt,
die Bescheide vom 18.01.2000 und 17.04.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.11.2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat den HVM verteidigt und insbesondere vorgetragen, die beanstandten Regelungen beruhten auf ihrer durch Art 15 Abs. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SolG) angeordneten Bindung an die - nach Gebührentarifen getrennten - Abrechnungswerte des Jahres 1997.
Während des erstinstanzlichen Verfahrens hat die Beklagte den Jahresausgleich durchgeführt. Dabei hat sich für die Gebührentarife KCH/KB im Bereich der Primärkassen eine Rückforderung gegenüber den Klägern von 2.454,46 DM, im Bereich der Ersatzkassen eine Restvergütung von 8.285,50 EUR (16.205,03 DM) ergeben (Bescheide vom 14.10.2002 bzw. 01.03.2002).
Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.04.2003) und ausgeführt, die Beklagte habe die Budgetierungsregelungen des Art 15 Abs. 1 GKV-SolG im Rahmen der Honora...