Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung. Vereinbarung der Gesamtvergütung für 1999. Beachtung des Art 15 Abs 1 GKV-SolG. Verfassungsmäßigkeit
Orientierungssatz
1. Für die Vereinbarung der Gesamtvergütung des Jahres 1999 schloss Art 15 Abs 1 GKV-SolG einen Ausgleich zwischen den Gebührentarif Zahnersatz und Kieferorthopädie einerseits sowie konservierend-chirurgisch bzw Kieferbruch und Parodontose andererseits zwingend aus. Diesen Ausschluss durfte eine Kassenzahnärztliche Vereinigung im Rahmen der Honorarverteilung an die Vertragszahnärzte weitergeben.
2. Die Regelung des Art 15 Abs 1 GKV-SolG verstößt nicht gegen Art 12 Abs 1 GG (vgl LSG Essen vom 20.8.2001 - L 11 KA 168/00).
Nachgehend
Tatbestand
Der Kläger wurde zum Insolvenzverwalter über das Vermögen des Vertragszahnarztes Dr. K bestellt. Dr. K ist in H zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen und wendet sich gegen die im Jahr 1999 von der Beklagten im Rahmen der Honorarverteilung praktizierte Begrenzung der für die Gebührentarife KCH (konservierend-chirurgisch) und KB (Kieferbruch) durchschnittlich pro Fall abrechenbaren Punktzahl.
Gemäß § 7 Abs. 1 des Honorarverteilungsmaßstabs der Beklagten (HVM) i.V.m. der darin bezeichneten Anlage zum HVM wurde die Gesamtvergütung im Jahr 1999 getrennt nach den Leistungsbereichen der Gebührentarife KCH und KB (konservierend-chirurgisch bzw. Kieferbruch), PAR (Parodontose), ZE (Zahnersatz) und KfO (Kieferorthopädie) verteilt (Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 16.01.1999 und 07.05.1999). Die Leistungen der Gebührentarife KCH/KB wurden mit Ausnahme der Individualprophylaxe bis zu einem Grenzwert mit den vertraglich vereinbarten Punktwerten vergütet (§ 2 Abs. 1 der Anlage). Diesen Grenzwert ermittelte die Beklagte in Punkten pro Fall auf der Grundlage der Abrechnungswerte (Punktmengen und Fallzahlen) des Jahres 1997 (§ 2 Abs. 2, Abs. 3 Sätze 1 bis 3 der Anlage). Dabei unterschied sie zum einen nach Arztgruppen (Zahnärzte, MKG-Chirurgen, Oralchirurgen, Parodontologen und Kieferorthopäden), zum anderen nach Kassenarten (§ 2 Abs. 3 Satz 4 Anlage). Die durchschnittliche Fallzahl setzte die Beklagte für die Gruppe der Zahnärzte mit 501 bis 550 Fälle pro Quartal fest. Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl erhielten, gestaffelt nach fünf Fallzahlgruppen, Zuschläge zum Grenzwert von bis zu 50 %. Praxen mit überdurchschnittlicher Fallzahl erhielten, gestaffelt nach vier Fallzahlgruppen, einen Abschlag vom Grenzwert für alle über die durchschnittliche Fallzahl hinaus abgerechneten Fälle von bis zu 40 % (§ 2 Abs. 5 der Anlage). In einem Quartal nicht verbrauchte Punktmengen wurden auf die Folgequartale übertragen (§ 2 Abs. 4 der Anlage). Darüberhinaus fand ein Jahresausgleich statt (§ 9 der Anlage).
Der Vertragszahnarzt hatte in den Quartalen des Jahres 1999 über alle Kassenarten 207, 286, 278, bzw. 335 Fälle. Die Beklagte teilte diese Fallzahlen durch die Zahl der in der Praxis tätigen Behandler und ordnete die Praxis nach dem Ergebnis dieser Division den Fallzahlgruppen zu. Im Quartal I/1999 erhielt der Kläger daher einen Zuschlag auf die Grenzwerte von 40 %. In den Folgequartalen II bis IV/1999 war der Kläger in die Gruppe mit einem Zuschlag von 30 % eingruppiert, wobei die Beklagte in den Quartalen III und IV/1999 die auf Fremdkassen entfallenden Behandlungsfälle außer Betracht ließ, soweit die betreffenden Fallzahlen für den Kläger zu Abschlägen auf den Grenzwert geführt hätten. Aufgrund dieser Berechnungen wurde dem Kläger für die Leistungsbereiche KCH/KB ein Betrag von 13.816,49 Euro (Ersatzkassen) und 5.635,94 Euro (Primärkassen) nicht vergütet (Bescheid vom 17.04.2000 für das Quartal IV/1999, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.11.2000).
Mit der Klage zum Sozialgericht Münster (SG) hat der Kläger vorgetragen, der für das Jahr 1999 maßgebliche HVM entspreche nicht den gesetzlichen Anforderungen des § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V, nach der der Verteilungsmaßstab eine gleichmäßige Verteilung der Gesamtvergütung über das ganze Jahr sicherzustellen habe. Bei der Ausgestaltung des HVM für das Jahr 1999 könne es passieren, dass für einzelne Quartale kein Honorar mehr zur Verfügung stehe, weil nicht vergütete Punktmengen aus einem Vorquartal im Folgequartal vergütet würden. Sei der Vortrag aus den Vorquartalen höher als die für das Quartal maßgebliche Punktmenge, sei für das entsprechende Quartal aufgrund der vorzunehmenden Verrechnung keine Vergütung zu zahlen. In diesem Fall diene das Folgequartal nur dazu, den Vortrag aus den vorhergehenden Quartalen abzubauen. Im Bereich der Ersatzkassen habe er für das Quartal IV/99 kein Honorar erhalten, da die Vortragspunktmenge höher als die in diesem Quartal zur Verfügung stehende Punktmenge gewesen sei. Die Wirkungen des HVM führten außerdem zu einer Verletzung des § 75 Abs. 1 SGB V, da hierdurch die Versorgung der Versicherten nicht mehr gewährleistet sei. Die Beklagte habe die Aufnahm...