LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 07.06.2004 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten, ob die Beklagte die Implantation eines sog. Magenbandes zu erbringen hat.

Die im Jahr 1964 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, beantragte im November 2001 unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung von Dr. S, Chefarzt der Abteilung für Plastische Chirurgie im E-krankenhaus X, die Implantation eines Magenballons. Bei der Untersuchung durch Dr. S im Oktober 2001 hatte die Klägerin bei einer Größe von 169 cm ein Körpergewicht von 160 kg (BMI = 56,02). Sie gab an, wegen des Übergewichtes erhebliche psychische Probleme zu haben.

Nach Einholung eines Gutachtens vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 02.01.2002 die beantragte Leistung ab. Zur Begründung führte sie aus, dass aus der vorgelegten Bescheinigung nicht hervorgehe, wie lange und welche Methoden der Gewichtsabnahme bisher versucht worden seien; notwendig seien zu allererst eine diätische Behandlung unter ärztlicher Leitung und ausreichende körperliche Bewegung. Diese Voraussetzungen seien nicht gegeben.

Mit ihrem Widerspruch legte die Klägerin eine Bescheinigung der hausärztlichen Gemeinschaftspraxis Dres. C und G in U vor. Darin wird ausgeführt, bisherige diätische Maßnahmen auch unter ärztlicher Leitung seien erfolglos gewesen bzw. ein Diäterfolg habe nicht lange gehalten werden können; aus hausärztlicher Sicht werde die erneute Prüfung des Antrages mit persönlicher Vorstellung der Klägerin beim MDK empfohlen.

Die Klägerin gab an, bisher folgende Maßnahmen zur Gewichtsreduzierung durchgeführt zu haben: "Sechs Wochen Kur in Bad P im Alter von 12 Jahren, immer wieder Diäten gemacht (Mutter hat gekocht nach Brigitte- oder Freundin-Diäten), bei Weight-Watchers im Alter von 16 Jahren, ab dem 20. Lebensjahr Appetitzügler, zweimal bei verschiedenen Ärzten gewesen, um mittels Akupunktur abzunehmen, diätische Mittel wie Multaben, Slim Fast, Xenical, BMI 23, Antiadipositum X-1125 genommen, in einem Fitness-Studio angemeldet."

Nach nochmaliger Anhörung des MDK wies die Beklagte den Widerspruch mit Bescheid vom 24.05.2002 mit im Wesentlichen gleicher Begründung wie im Ausgangsbescheid zurück.

Mit ihrer Klage hat die Klägerin ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren wiederholt und die auch schon im Verwaltungsverfahren vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen überreicht.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.01.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24.05.2002 zu verurteilen, ihr ein Magen-Banding zu leisten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf die Ausführungen in ihren Bescheiden Bezug genommen und ergänzend dargelegt, dass eine Gewichtsreduktion unter ärztlicher Aufsicht und/oder eine Einbeziehung der vorhandenen vielschichtigen Möglichkeiten (diätische Therapie, Bewegungstherapie, Verhaltens- bzw. Psychotherapie etc.) nicht im erforderlichen Maße stattgefunden hätten; derartige Konzepte seien auf einen langfristigen Zeitraum ausgelegt. Bevor der beantragte chirurgische Eingriff vorgenommen werden könne, seien die konservativen Behandlungsmöglichkeiten zunächst auszuschöpfen.

Die Beklagte hat ein Gutachten des MDK von Dr. L vorgelegt. Darin ist der Gutachter zu dem Ergebnis gelangt, dass die bei der Klägerin bestehende Essstörung für das Anlegen eines Magenbandes nicht geeignet sei; insbesondere fehle es an der notwendigen Disziplin der Klägerin für die Zeit nach dem operativen Eingriff; es seien vorrangig konservative Maßnahmen geboten.

Das Sozialgericht (SG) hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. M, Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität C. Der Sachverständige ist zu dem Ergebnis gelangt, dass sowohl die Implantation eines Magenbandes als auch ein Gastric-Banding wissenschaftlich anerkannte Methoden seien, wobei das Magenband als komplikationsärmere und effektivere Methode mit einer Gewichtsabnahme von ca. 50 % des Ausgangsgewichts anzusehen sei; das Magenband könne auch mehr als eine psychotherapeutische Intervention bei Übergewicht leisten.

Mit Urteil vom 06.07.2004 hat das SG Köln die Beklagte verurteilt, der Klägerin ein Magen-Banding zu leisten. Zur Begründung hat es ausgeführt, Abnahmeversuche durch Kalorienreduktion seien seit der Kindheit der Klägerin immer wieder in Angriff genommen worden, aber erfolglos geblieben; es sei auch eine Reduktion unter ärztlicher Betreuung durchgeführt worden, ohne dass ein langfristiger Gewichtserfolg eingetreten sei; ein kontinuierliches Bewegungsprogramm sei zwar grundsätzlich geeignet, jedoch aufgrund der festgestellten Bewegungseinschränkung nicht möglich; medikamentöse Behandlung habe nicht den nötigen Erfolg gebracht, insgesamt sei die Kammer über...