rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Dortmund (Entscheidung vom 30.09.1997; Aktenzeichen S 14 (10) Ka 161/96) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 30.09.1997 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit von Kürzungen des vom Kläger geforderten Honorars für die Quartale IV/1993, III/1994 und IV/1994 aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
Der Kläger ist als Arzt für Orthopädie in V. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt die Zusatzbezeichnungen Chirotherapie, Sportmedizin und Physikalische Therapie.
Seine Abrechnungswerte stellen sich wie folgt dar:
Quartal IV/1993
eig. Wert Fachgruppe Überschreitung
eingehende Untersuchungen 11,13 RE 5,67 RE 96%
phys.-med. Leistungen 28,51 RE 16,10 RE 77%
Quartal III/1994 Gebühren-Nr. td)
272 111% 16% 593%
267 77% 34% 126%
406 59% 6% 883%
Quartal IV/1994 phys.-med. Leistungen 27,51 RE 16.03 RE 72% Gebühren-Nr.
11 13% 4% 225%
272 173% 17 % 917%
406 81% 6% 1250%
Der Prüfungsausschuß kürzte durch Bescheide vom
- 17.03.1994 (Quartal IV/1993) die Honorarforderung für die eingehenden Untersuchungen um 10 % und erteilte für die Sparte phys.-med. Leistungen eine Beratung;
- 06.12.1994 (Quartal III/1994) die Honorarforderung für die GNr. 272 um 50 % und erteilte für die GNr. 406 neben der GNr. 267 eine Beratung;
- 14.03.1995 (Quartal IV/1994) die Honorarforderungen für die GNr. 11 um 30 %, die GNr. 272 um 75 %, die GNr. 406 um 50 % und phys.-med. Leistungen um 15 %.
Die Widersprüche des Klägers blieben hinsichtlich der für die Quartale IV/1993 und III/1994 festgesetzten Kürzungen erfolglos. Soweit es das Quartal IV/1994 anlangt, gab der Beklagte dem Widerspruch durch Beschluss vom 06.03.1996 teilweise statt. Er reduzierte die Kürzung der
- GNr. 11 von 30 % auf 7,7 %
- GNr. 271 von 75 % auf 60 %
- GNr. 406 von 50 % auf 35 %
und hob die Kürzung der Sparte physikalisch-medizinische Leistungen auf.
Mit der hiergegen gerichteten Klage hat der Kläger geltend gemacht: Der Beklagte habe die Besonderheiten seiner Praxis nicht hinreichend gewürdigt und insbesondere die Auswirkungen seines großen flächendeckenden Einzugsbereichs auf das Leistungs- und Abrechnungsvolumen verkannt. Angesichts seiner Patientenvielzahl und überdurchschnittlich schwerer Krankheitsbilder würden seine Fallwerte von vornherein negativ beeinflußt. Die von ihm durchgeführten Infusionsbehandlungen seien medizinisch notwendig gewesen, hätten Operationen vermieden und dadurch Kosten eingespart. Der Anstieg seiner Leistungsanforderung beruhe nicht auf einer übermäßigen Ausdehnung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit, sondern sei zwangsläufige Konsequenz der steigenden Zahl von Patienten mit schweren Erkrankungen.
Der Kläger hat beantragt,
den Beschluss des Beklagten vom 06.03.1996 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, hinsichtlich des Honorars für die Quartale IV/1993, III/1994 und IV/1994 einen neuen rechtsmittelfähigen Bescheid zu erteilen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat darauf hingewiesen, daß ein weiter Einzugsbereich keine Praxisbesonderheit darstelle und sich eine hohe Fallzahl statistisch günstiger als eine niedrige auswirke. Daß der Kläger überwiegend schwere Fälle behandele, sei nicht erwiesen.
Das Sozialgericht Dortmund hat die Klage mit Urteil vom 30.09.1997 abgewiesen. Der angefochtene Bescheid sei rechtmäßig. Die vom Kläger behaupteten Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen seien nicht nachgewiesen.
Diese Entscheidung greift der Kläger mit der Berufung an. Er verfüge nicht nur über ein ungewöhnlich umfangreiches Patientenklientel mit überdurchschittlich schweren Erkrankungen. Die vom ihm durchgeführten Infusionen würden eine Praxisbesonderheit darstellen. Dies habe schon der Prüfreferent des Beklagten, Dr. F., in seinem Prüfreferat vom 06.03.1996 festgestellt. Hiernach seien die großen Patientenzahlen erst durch die vermehrte Verwendung von Infusionen zu bewältigen. Er behandele seine Patienten mit außerordentlich komplexen Methoden. Dies führe zu einer Verringerung von Patienten mit leichten Fällen. Soweit die Honoraranforderung der GebührenNr. 406 um 50 % gemindert worden sei, sei dies fehlerhaft. Die durchgeführten Infiltrationen seien medizinisch angezeigt und dementsprechend auch notwendig gewesen. Der niedrige Ansatz der Nr. 410 stehe in einem Zusammenhang mit dem erhöhten Ansatz der Nr. 406. Auch der Prüfreferent habe festgestellt. Daß er - der Kläger - die Leistung nach der Nr. 406 korrekt erbringe und abrechne, hingegen die Fachgruppe statt der Nr. 406 häufig die Nr. 410 abrechne. Auch die physikalisch medizinischen Leistungen seien fehlerhaft um 50 % gemindert worden, denn sämtliche Therapiemaßnahmen seien notwendig gewesen. Bereits auf der ersten Prüfungsstufe hätten Praxisbesonderheiten von Amts wegen berücksichtigt werden müssen. Nötigenfalls müsse eine verfe...