LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 05.04.2000 - L 11 KA 90/99

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 14.04.1999; Aktenzeichen S 2 Ka 199/98)

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14.04.1999 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten des Beklagten und der Beigeladenen zu 7) und 8) für beide Rechtszüge zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Regress der Heilmittelverordnungen der Beigeladenen zu 7) und 8 in den Quartalen II/1995 und III/1995 zu Gunsten der Ersatzkassen.

Die Beigeladenen zu 7) und 8) sind in Gemeinschaftspraxis als Ärzte für Neurologie und Psychiatrie in G ... niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den streitbefangenen Quartalen gehörte ein weiterer Vertragsarzt der Gemeinschaftspraxis an.

Bei überdurchschnittlichen Fallzahlen und Gesamtfallwerten verordnete die Gemeinschaftspraxis Heilmittel (Bäder, Massagen und Krankengymnastik) mit Falldurchschnitten (in der Reihenfolge der Quartale) von 52,96 DM und 39,95 DM gegenüber Fachgruppendurchschnitten von 23,50 DM und 19,76 DM. Daraus errechneten sich Überschreitungen in Höhe von 121 % und 102 %. Der Gebietsgruppenwert bezog sich auf die Arztgruppe der Nervenärzte auf Landesebene (Arztgruppe 38 der Anlage 1 zur Prüfvereinbarung vom 07.10.1993 im Bereich der Beigeladenen zu 6).

Auf den Antrag des Klägers sowie des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes setzte der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen mit Beschlüssen vom 28.05.1996 und 02.09.1996 Regresse in Höhe von 1.350,-- DM und 1.000,-- DM für die beiden Quartale fest. Mit ihren Widersprüchen wiesen die Vertragsärzte auf die Schwerpunkte ihrer Gemeinschaftspraxis und darauf hin, dass sie in eigener Praxis keine physikalisch-medizinischen Leistungen durchführten und wandten sich gegen einen Vergleich mit der Artzgruppe der Nervenärzte, auch der Untergruppe 1, da sich in dieser Untergruppe nicht nur Ärzte befänden, die regelmäßig solche Verordnungen vornähmen. Nachdem der Kläger der Bitte des Beklagten, ihm die Vergleichszahl der Heilmittelverordnungen auf der Basis der Untergruppe 1 der Nervenärzte mitzuteilen, nicht nachkommen konnte, hob der Beklagte mit dem angefochtenen Bescheid vom 17.03.1998 die Heilmittelregresse auf. Ein statistischer Kostenvergleich sei auf der Grundlage des bisher beschriebenen Zahlenmaterials nicht möglich. Die Arztgruppe der Nervenärzte umfasse insgesamt 9 Untergruppen. Diese Aufzählung zeige, dass die Gesamtgruppe der Nervenärzte eine inhomogene Fachgruppe darstelle, die erheblich voneinander abweichende Behandlungs- und Patientenstrukturen beinhalte. Aus diesem Grunde verbiete sich ein statistischer Kostenvergleich unter Einsatz des vorliegenden Zahlenmaterials. Der Beklagte hielt im übrigen eine Einzelfallprüfung für rechtlich nicht zulässig und durchführbar.

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben und die Ansicht vertreten, dass eine Prüfung nach Untergruppen, so wie es der Beklagte für richtig halte, in der Prüfvereinbarung nicht vorgesehen sei. Daneben sei auch kein sachlicher Grund für eine differenziertere Vergleichsprüfung durch Bildung von Untergruppen ersichtlich, da die Fachgruppe 38 der Nervenärzte im Hinblick auf die Verordnungsweise von Heilmitteln als ausreichend homogen betrachtet werden könne, um einen statistischen Vergleich vorzunehmen.

Mit Urteil vom 14.04.1999 hat das Sozialgericht Düsseldorf den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides verurteilt, über die Widersprüche der Beigeladenen zu 7) und 8) gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu entscheiden. Der Beklagte hätte eine statistische Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten der gesamten Arztgruppe vornehmen müssen. Die für die Prüfung der ärztlichen Behandlungsweise richtige Annahme, dass die Gesamtgruppe der Nervenärzte unterschiedliche Behandlungs- und Patientenstrukturen beinhalte und somit inhomogen sei, treffe nicht zwingend auch für den Bereich der Heilmittelverordnungen zu. Aus den Regelungen der Vertragspartner über die Erhebungen des statistischen Zahlenmaterials folge die Vermutung der hinreichenden Aussagekraft der so ermittelten Daten. Danach sei eine Aufschlüsselung der Kosten nach Untergruppen nur für den Honorarbereich, den Bereich der Arzneiverordnungen und aufgrund nachträglicher Ergänzung für die Verordnung von Sprechstundenbedarf vorgesehen. Der Beklagte hätte danach atypische, einen erhöhten Verordnungsumfang rechtfertigende Gründe in der Praxis ermitteln und deren Auswirkungen beachten müssen, ebenso die Tatsache, daß die Gemeinschaftspraxis keine eigenen physikalisch-medizinischen Leistungen erbracht habe. Der Beklagte habe auch zu berücksichtigen, daß die Fachgruppe 38 der Nervenärzte wesentlich von den Ärzten der Untergruppe 1 bestimmt werde.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung des Beklagten. Die Verneinung des Aussagewertes der statistischen Daten sei als Ergebn...