SG Düsseldorf Urteil vom 14.04.1999 - S 2 KA 199/98

Tenor

Unter Aufhebung des Bescheides vom 09.06.1998 wird der Beklagte verurteilt, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 7) und 8) gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 24.06.1996 und 07.10.1996 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu entscheiden.

Der Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand

Streitig ist die Prüfung der Heilmittelverordnungen für die Quartale II/95 und III/95.

Die Beigeladenen zu 7) und 8) sind in Gemeinschaftspraxis als Ärzte für Neurologie und Psychiatrie in H niedergelassen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und Mitglieder der Beigeladenen zu 6). Der Gemeinschaftspraxis gehörte in den streitbefangenen Quartalen auch der inzwischen verstorbene I an.

Im Quartal II/95 behandelten die Vertragsärzte 2955 Versicherte der Ersatzkassen gegenüber 789 im Durchschnitt der Fachgruppe 38, Untergruppe 1. Die Gesamtleistungen wiesen bei der Honoraranforderung eine Standardabweichung um + 300,2 % auf.

Im Quartal III/95 behandelten die Vertragsärzte 3074 Ersatzkassenversicherte gegenüber durchschnittlich 788. Die Gesamtleistungen überschritten im Honorarbereich um + 464,7 %.

Die außergebührenmäßigen Kosten zeigen folgendes Bild:

II/95 Sprechstundenbedarf (Ersatzkassen): - 52,7 % III/95 Sprechstundenbedarf (Ersatzkassen): + 244,57 % Arzneikosten (Ersatzkassen): + 48,5 % Arzneikosten (Primärkassen). + DM 4.849,24 Krankenhauseinweisungen (Primärkassen): 14 AU-Fälle/AU-Tage: - 25 %/- 17,17 %

Die Heilmittelkosten der Gemeinschaftspraxis stellen sich gegenüber der gesamten Fachgruppe Neurologen/Psychiater (FG 38) der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein wie folgt dar:

II/95:

Fallzahl Abweichung pro Fall Mitglieder 535 + 177 % Fam.Ang. 137 + 29 % Rentner 273 + 112 % Gesamtabweichung in DM: + 27.722,15

III/95:

Fallzahl Abweichung pro Fall Mitglieder 559 + 162 % Fam.Ang. 143 + 17 % Rentner 289 + 86 % Gesamtabweichung in DM: + 20.514,76

Mit Schreiben vom 25.03.1996 sowie 06.05.1996 beantragten der Kläger sowie der Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV) die Prüfung der Verordnungsweise bei den Heilmitteln (Bäder, Massagen und Krankengymnastik) nach Durchschnittswerten gemäß § 13 Abs. 3 in Verbindung mit § 13 Abs. 6 der Prüfvereinbarung für die Quartale II/95 und III/95. Zur Begründung führten sie aus, die Überschreitung im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses lasse nach gängiger höchstrichterlicher Rechtsprechung bereits eine Unwirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise vermuten, so daß sich eine weitergehende Begründung erübrige.

Mit Schreiben vom 21.05.1996 und 29.05.1996 rügten die Beigeladenen zu 7) und 8) u.a., daß ihnen regelmäßig von den Ersatzkassen keine Daten über mögliche kompensatorische Einsparungen, wie z.B. AU-Fälle und -Zeiten oder Krankenhauseinweisungen, gegeben würden.

Des weiteren spreche die Prüfvereinbarung nicht von einem Vergleich mit der Fachgruppe, sondern mit der Vergleichsgruppe, nämlich von der Gruppe derjenigen Ärzte, deren Behandlungsspektrum typischerweise die Verordnung von physiotherapeutischen Heilmitteln einschließe. Für die gesamte Fachgruppe 38, deren wesentlicher Anteil aus psychiatrisch/ psychotherapeutisch arbeitenden Kollegen bestehe, sei die Verordnung physiotherapeutischer Heilmittel nicht typisch.

Seit 1981 habe sich die Arbeitsweise in der Praxis - ein Schwerpunkt sei bekanntlich die Neurologie einschließlich rehabilitativer Maßnahmen - nicht geändert. Es lägen kompensatorische Einsparungen bei den phys.-med. Leistungen und auch den Arzneiverordnungskosten vor, die nicht beachtet worden seien.

Der Prüfungsausschuß der Ärzte und Krankenkassen Düsseldorf teilte den Vertragsärzten daraufhin unter dem 18.06.1996 u.a. mit, ihm sei bekannt, daß die AU-Fälle und -Zeiten sowie Krankenhauseinweisungen und andere statistische Daten nicht vorlägen, er könne diesem jedoch keine Abhilfe schaffen. Bezüglich der Vergleichsgruppe würden sie nur mit den Ärzten verglichen, welche ihrem Leistungsspektrum entsprächen (U 1, Ärzte für Neurologie und Psychiatrie).

In seinen Sitzungen vom 28.05.1996 und 02.09.1996 befaßte sich der Prüfungsausschuß mit den Prüfanträgen und faßte folgende Beschlüsse

Quartal II/95: Regreßfestsetzung in Höhe von DM 1.350,00 Quartal III/95: Regreßfestsetzung in Höhe von DM 1.000,00

Gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 24.06.1996 und 07.10.1996 erhoben die Beigeladenen zu 7) und 8) sowie I jeweils Widerspruch. Dabei wiesen sie darauf hin, daß die Untergruppe 1 als zu grob für den Vergleich nicht herangezogen werden könne, da sich in der Untergruppe 1 nicht nur Ärzte befänden, die regelmäßig solche Verordnungen vornähmen, wie dies die Prüfvereinbarung vorsehe.

Durch die bekannten Schwerpunkte der Gemeinschaftspraxis - überdurchschnittlicher Anteil an Schlaganfallpatienten - überdurchschnittlicher Anteil an Parkinsonpatienten - überdurchschnittlicher Anteil an Patienten mit MS - überdurchschnittlicher Anteil an schizophren Erkrankten mit Defiziten - überdurchschnittlicher Anteil an Alt...