Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenhaus. Vergütungshöhe für ambulante Notfallbehandlungen
Orientierungssatz
Ein Krankenhaus hat für ambulante Notfallbehandlungen einen Vergütungsanspruch in Höhe von 90% des im Honorarverteilungsmaßstab für Vertragsärzte bestimmten ungestützten Punktwertes.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.12.2003 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen, die im Quartal I/00 im Krankenhaus der Klägerin erbracht worden sind.
Im genannten Quartal erbrachte die Klägerin als Kreiskrankenhaus ambulante Notfallbehandlungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach § 3 Abs. 2 des auf der Grundlage von § 115 Sozialgesetzbuch (SGB) V hinsichtlich der Vergütung für diese Leistungen geschlossenen Vertrages vom 10. Mai 1994 sollten für die erbrachten Leistungen 90 v. H. der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze zu Grunde gelegt werden. In zwei Klageverfahren, die die Auslegung dieser Vergütungsregelung zum Gegenstand hatten, verurteilte der erkennende Senat die Beklagte, bei der Vergütung als entsprechenden für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Punktwert den im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten bestimmten ungestützten Punktwert zu Grunde zu legen, also den Punktwert im sogenannten "roten Bereich" (Urteile vom 23.02.2000, Az.: L 11 KA 114/98 und L 11 KA 204/99). Seit dem Quartal I/1999 wurden die Leistungen im organisierten Notdienst nach § 6 Abs. 3 h) HVM mit einem Punktwert von 9,0 Pf. bewertet. Angesichts dieser Regelung vertrat die Klägerin die Auffassung, die Vergütung ihrer Leistungen im Rahmen des ambulanten Notfalldienstes habe nach einem Punktwert von 8,1 Pf. (90 v. H. von 9,0 Pf.) zu erfolgen und legte daher gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal I/2000 Widerspruch ein. Die Beklagte vertrat demgegenüber die Auffassung, der in § 6 Abs. 3 h) HVM festgeschriebene Punktwert finde nur im ärztlich organisierten Notfalldienst Anwendung, an dem die Klägerin als Krankenhaus jedoch nicht teilnehme. Gemäß § 3 Abs. 2 des die Vergütung von Notfallbehandlungen im Krankenhaus regelnden Vertrages seien die Leistungen der Klägerin mit 90 v. H. der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze erfolgt, so dass die Klägerin nicht beschwert sei (Widerspruchsbescheid vom 27.05.2002).
Hiergegen richtete sich die am 26.06.2002 erhobene Klage. Die Klägerin trug zu deren Begründung vor, durch die Einführung der Gruppe "Leistungen im organisierten Notfalldienst" im HVM sei ein Rückgriff auf den ungestützten Punktwert nicht mehr erforderlich. Der Umstand, dass sie nicht am organisierten Notfalldienst teilnehme, spreche nicht dagegen. Regelungsbereich sowie Sinn und Zweck des Krankenhausvertrages sei es gerade, die Krankenhäuser als Nichtmitglieder unter Berücksichtigung des 10-%igen Abschlages an den Auszahlungspunktwerten des niedergelassenen Bereichs zu beteiligen. Der Rückgriff auf den Punktwert des organisierten Notdienstes sei auch sachgerecht, denn die Krankenhäuser seien durch die ständige Vorhaltung von Kapazitäten für ihre stationären Aufgaben im Falle der Inanspruchnahme für ambulante Notfalldienstleistungen, die sie in gleicher Weise wie die niedergelassenen Ärzte außerhalb der regulären vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten erbrächten, dem Qualitäts- und Leistungsspektrum im niedergelassenen Bereich nicht nachstünden. Auch das Patientengut, welches den ambulanten Notfalldienst in Anspruch nehme, unterscheide sich nicht signifikant von dem des organisierten Notfalldienstes. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Behandlungsschwere im ambulanten Notfalldienst über derjenigen des organisierten Notdienstes liege.
Die Klägerin hat beantragt,
unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 26.07.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2002 die Beklagte zu verurteilen, an sie in Bezug auf die Erbringung ambulanter Notfallbehandlungen für das Quartal I/2000 unter Zugrundelegung eines Punktwertes von 8,1 Pf. für den Primär- und Ersatzkassenbereich sowie die sonstigen Kostenträger (Zivildienst-, Polizei- und Bundeswehrhonorar) 28.938,73 EUR (56.599,23 DM) zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 5 v. H. über dem Basissatz nach § 1 des Diskontsatzüberleitungsgesetzes seit dem 28.07.2000 sowie ab 01.01.2002 (hilfsweise ab 01.01.2003) in Höhe von 7 v. H. über dem Hauptfinanzierungssatz der Europäischen Zentralbank.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung ihres Klageabweisungsantrags verwies die Beklagte darauf, dass die Klägerin keine Leistungen im Rahmen des organisierten Notdienstes erbracht habe und nur diese mit einem festen Punktwert von 9,0 Pf. vergütet würden. Eine Vergütung der Polizei- und Zivildiensthonorare nach Ersatzkassensätzen scheide aus, weil die besonder...