rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Münster (Entscheidung vom 27.06.2002; Aktenzeichen S 2 KA 56/00) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 27.06.2002 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten Honorarberichtigungen gegenüber insgesamt 61 Vertragszahnärzten für die vier Quartale des Jahres 1996 in Fällen vorzunehmen, in denen die Nrn. 54 b und/oder 54 c BEMA-Z für die Behandlung eines Zahns in einer Sitzung mehr als einmal abgerechnet worden sind (BSG vom 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R). Mit mehreren am 20.01.2000 bei der Beklagten eingegangenen Anträgen verlangte die Klägerin die oben genannten Honorarberichtigungen in Höhe von insgesamt 10.406,11 DM. Mit Bescheid vom 18.05.2000 lehnte die Beklagte die Anträge wegen Verfristung ab. Gemäß § 22 Abs. 6 des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte (BMV-Z) i.V.m. § 3 Abs. 2 der Anlage 4 zum BMV-Z könnten Prüfanträge nur für die letzten 8 der Krankenkasse vorliegenden Quartalsabrechnungen gestellt werden. Diese Regelungen seien auch auf Anträge auf gebührenordnungsmäßige und rechnerische Honorarberichtigungen anwendbar (LSG NRW vom 27.11.1991 - L 11 KA 149/90). Mit ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, § 22 BMV-Z gelte nur für die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Es sei nicht ersichtlich, weshalb die danach erlassene Verfahrensordnung nur noch für Honorarberichtigungsanträge gelten solle, zumal die Beklagte allein über die gebührenordnungsmäßige Richtigstellung entscheide. Für die Honorarberichtigungsanträge sei vielmehr keine Ausschlussfrist vereinbart worden.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 18.05.2000 zu verpflichten, die beantragten Honorarberichtigungen von 10.406,11 DM vorzunehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist darauf, dass in ihrem Bereich für Honorarberichtigungsanträge keine andere als die in der Anlage 4 zum BMV-Z getroffene Regelung gelte. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungsanträge könnten die Krankenkasse nach der Verfahrensordnung in Westfalen-Lippe Anträge nur für die letzten vier abgerechneten Quartale stellen.
Mit Urteil vom 27.06.2002 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe gegen die Beklagte keinen Anspruch mehr auf Vornahme sachlich-rechnerischer Berichtigungen, die zweijährige Ausschlussfrist des § 3 Abs. 2 der Anlage 4 zum BMV-Z abgelaufen. Diese Antragsfrist habe noch Bedeutung für Honorarberichtigungsanträge, wie das LSG NRW mit Urteil vom 27.11.1991 - L 11 KA 149/90 - entschieden habe.
Weiter hat es ausgeführt: Als der BMV-Z 1962 beschlossen wurde, wurde im § 19 geregelt, dass die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die gebührenordnungsmäßige Richtigstellung vorzunehmen hatten, und die Wirtschaftlichkeitsprüfung wurde im § 22 geregelt. Nach § 22 Abs. 6 BMV-Z wurde als Anlage 4 eine Verfahrensordnung erlassen. Diese Verfahrensordnung regelte von Anfang an nicht nur das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern bestimmte in seinem § 1 zunächst, dass Honorarberichtigungen auf Grund sachlich rechnerischer Überprüfung durch die jeweilige KZV vorzunehmen waren. Mithin bezog sich die Frist, die im § 3 Abs. 2 der Anlage 4 zum BMV-Z geregelt war, auch auf die Honorarberichtigungsanträge. Nach § 3 Abs. 2 der Anlage 4 zum BMV-Z können die Kassen Prüfanträge höchstens für die letzten acht ihnen vorliegenden Quartalsabrechnungen stellen.
Die Verfahrensordnung hatte, nachdem das KVKG 1977 in § 368 n Abs. 5 der Reichsversicherungsordnung (RVO) bestimmte, dass die jeweilige KZV mit den Landesverbänden der Krankenkassen das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu regeln habe, seine Bedeutung für die Wirtschaftlichkeitsprüfung verloren. Nunmehr bestimmt § 106 Abs. 3 S. 1 des 5. Sozialgesetzbuches (SGB V), dass die Landesverbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen die Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vereinbaren.
Das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung war seit 1977 nicht mehr bundeseinheitlich, sondern durch entsprechende Vereinbarungen auf Landesebene der jeweiligen KZV zu regeln. So hat auch die Beklagte mit den Landesverbänden der Krankenkasse eine Verfahrensordnung für die Wirtschftlichkeitsprüfung abgeschlossen. Diese enthielt und enthält bisher Regelungen darüber, innerhalb welcher Fristen die Krankenkassen bzw. ihre Verbände Wirtschaftlichkeitsprüfanträge stellen können.
Die Frist von 4 Jahren, auf die die Klägerin Bezug nimmt, kann nicht maßgeblich sein, weil Honorarberichtigungsbescheide gegenüber den Zahnärzten bereits innerhalb von 4 Jahren nach Erhalt der Quartalsabrechnung ergehen müssen (BSG vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R).
Die Anträge der Klägerin betrafen als letztes das Quartal IV/1996. Für das Quartal nahmen die Vertragszahnärzte die Abrechnung Anfang des ersten Quartales 1997 vor, sodass ...
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