Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnarzt. Wirtschaftlichkeitsprüfung. Zuständigkeit. Nichtbeachtung der Parodontose-Richtlinien. Darlegungslast. Verjährung. Prüfungsanspruch. Unterbrechung der Verjährung
Leitsatz (amtlich)
1. Die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 368n Abs 5 RVO, § 106 Abs 3 SGB 5 sind für die Entscheidung darüber zuständig, ob eine Parodontosebehandlung (PA-Behandlung) nicht den dazu ergangenen Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen entsprochen hat und deshalb nicht abrechnungsfähig ist (Anschluß BSG vom 31.7.1991 - 6 RKa 20/90 = SozR 3-2500 § 106 Nr 8).
2. Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung und gegebenenfalls die Kürzung des Honorars für eine PA-Behandlung im Einzelfall wird nicht dadurch gehindert, daß die jeweilige Krankenkasse die PA-Behandlung dem Grunde nach genehmigt hat (Erweiterung von BSG vom 20.7.1988 - 6 RKa 36/87 = SozR 5545 § 24 Nr 2).
3. Die Nichtbeachtung der PA-Richtlinien indiziert einen Verstoß gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit der kassenzahnärztlichen Versorgung, der die Kürzung des Honorars grundsätzlich rechtfertigt.
4. Der Zahnarzt bleibt berechtigt darzulegen, daß die den PA-Richtlinien zugrundeliegenden Erfahrungssätze entweder fehlerhaft seien oder dem gegenwärtigen Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft widersprächen oder daß aufgrund besonderer Verhältnisse im Einzelfall die Behandlung unter Umgehung der PA-Richtlinien doch wirtschaftlich gewesen sei (Erweiterung von BSG vom 5.5.1988 - 6 RKa 27/87 = SozR 2200 § 368p Nr 2 und vom 21.6.1989 - 6 RKa 11/88 = SozR 2200 § 368e Nr 13).
5. Es wird daran festgehalten, daß ein der Verjährung unterworfener, gegen den Kassen(zahn)arzt gerichteter Prüfungsanspruch nicht existiert (Anschluß LSG Essen vom 24.4.1991 - L 11 Ka 117/90).
6. Bei Zugrundelegung der gegenteiligen Rechtsprechung des BSG vom 16.1.1991 - 6 RKa 10/90 = SozR 3-2500 § 106 Nr 4 und vom 31.7.1991 - 6 RKa 18/90) wird die Verjährung nicht erst durch die Zustellung des mit Gründen und Rechtsmittelbelehrung versehenen Beschlusses (Bescheid) des Prüfgremiums, sondern bereits durch seine mündliche oder schriftliche Bekanntgabe unterbrochen (§§ 52 Abs 1, 39 Abs 1 SGB 10).
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Fundstellen
Dokument-Index HI1666332 |
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