LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 06.04.2017 - L 5 P 4/16 KL

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Essen vom 6.4.2017 - L 5 P 3/16 KL, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

Der Schiedsspruch der Beklagten vom 03.12.2015 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, einen neuen Schiedsspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erlassen. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob und ggfls. in welcher Höhe ein Gewinnzuschlag (Risikozuschlag) bei der Kalkulation der Pflegesatzvergütungen sowie der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung in dem Zeitraum vom 01.09.2015 bis zum 30.06.2016 zu berücksichtigen ist.

Die Beigeladene ist Trägerin u.a. des Pflegeheims "Caritashaus I" in N. Zwischen ihr und der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassen in Nordrhein-Westfalen besteht ein Versorgungsvertrag, nach dem die Einrichtung 80 vollstationäre sowie 14 teilstationäre Pflegeplätze ausweist. Unter dem 11.05.2015 forderte die Beigeladene die Kläger zur Aufnahme von Vergütungsverhandlungen für den Zeitraum vom 01.07.2015 bis 30.06.2016 auf. Sie legte den gemeinsamen Nachweis gemäß § 85 Abs. 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) für stationäre Pflegeeinrichtungen in NRW vor, der einen Risikozuschlag von 4 % der Gesamtkosten (neben der Pflegevergütung für Personal und Sachkosten sowie den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung) enthielt. Die Kläger unterbereiteten am 26.05.2015 ein Angebot, das indes einen Risikozuschlag nicht enthielt. Eine Reaktion der Beigeladenen erfolgte (zunächst) nicht; auf Erinnerung wies die Beigeladene mit Schreiben vom 15.07.2015 auf den geforderten Gewinnzuschlag in Höhe von 4 % hin.

Am 13.08.2015 stellte die Beigeladene bei der beklagten Schiedsstelle für die Soziale Pflegeversicherung im Land Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf, einen Antrag auf Durchführung eines Verfahrens zur Festsetzung der Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung gemäß § 85 Abs. 5 SGB XI gestellt.

Zur Begründung machte sie geltend:

Für den Vergütungszeitraum 01.07.2015 bis 30.06.2016 sei die Vergütung für die Pflegestufe 0 auf 50,94 Euro, für die Pflegestufe I auf 53,62 Euro, für die Pflegestufe II auf 56,30 Euro, für die Pflegestufe III auf 58,98 Euro, die Entgelte für Unterkunft auf 11,28 Euro und für Verpflegung auf 8,69 Euro - jeweils je Berechnungstag - festzusetzen. Die Kläger hätten demgegenüber Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung wie folgt angeboten (Schreiben vom 26.05.2015):

Pflegestufe 0: 48,22 Euro je Berechnungstag,

Pflegestufe 1: 50,76 Euro je Berechnungstag,

Pflegestufe 2: 53,30 Euro je Berechnungstag,

Pflegestufe 3: 55,84 Euro je Berechnungstag, Entgelt Unterkunft: 11,31 Euro je Berechnungstag, Entgelt Verpflegung: 8,71 Euro je Berechnungstag.

Sie sei unter Zurückstellung von Bedenken bereit, dieses Angebot ganz überwiegend zu akzeptieren. Nicht akzeptieren könne sie jedoch, dass die Kläger sich weigerten, einen Gewinnzuschlag in Höhe von lediglich 4 % des Gesamtbudgets zuzubilligen. Dieser Gewinnzuschlag mache lediglich 9113,00 Euro aus (ausgehend von einem Gesamtbudget von 227.837,00 Euro). Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 16.05.2013, Az.: B 3 P 2/12 R) ergebe sich, dass sie Anspruch auf einen Gewinnzuschlag habe. Welcher Gewinnzuschlag konkret angemessen sei, habe weder der Gesetzgeber noch das BSG vorgezeichnet, sondern vielmehr der Aushandlung der Pflegesatzparteien und im Streitfall der Entscheidung der zuständigen Schiedsstelle überlassen. Entsprechend der Entscheidung der Hessischen Schiedsstelle vom 29.01.2015, Az.: 18 C 07-13/14 sei davon auszugehen, dass hier ein Risikozuschlag in Höhe von 4 % - orientiert an § 44 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) - angemessen sei.

Die Kläger vertraten die Auffassung, dass der Schiedsantrag unzulässig sei. Es sei rechtsmissbräuchlich, die Schiedsstelle nach Ablauf von sechs Wochen nach Verhandlungsaufforderung anzurufen, ohne zuvor in ernsthafte Verhandlungen eingetreten zu sein. Darüber hinaus sei der geltend gemachte Anspruch auf Berücksichtigung eines Gewinnzuschlags weder dem Grunde noch der Höhe nach begründet. Die Beigeladene als Gesamtorganisation habe 2013 einen Gewinn in Höhe von 775.884,- Euro ausgewiesen; die Einrichtung der Beigeladenen habe im Jahr 2013 bei einer Auslastung von 99,98 % eine Kostendeckung von 99,13 % und im Jahr 2014 bei einer Auslastung von 99,39 % einen Kostendeckungsgrad von 98,85 % erzielt. Die Beigeladene könne Gewinnchancen insbesondere über die im Angebot unterlegte Auslastungsquote von 98 % erzielen. Außerdem würden in Nordrhein-Westfalen Gewinne bereits in der Begründung und Anerkennung der einzelnen prospektiv kalkulierten Ansätze eingepreist. Die Kläger haben außerdem geltend gemacht, dass weder der Heimbeirat noch die Bewohner der Einrichtung hinreichend ordnungsgemäß über die angestrebte Erhöhung der Pflegesätze informiert worden seien.

Durch Beschluss vom 03.12.2015 setzte die beklagte Schiedsstelle die Pflegesatzvergütungen sowie d...