LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 07.05.2008 - L 11 KR 46/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung für Rheopherese-Behandlung bei trockener altersabhängiger Makuladegeneration (AMD

Orientierungssatz

1. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB 5 setzt eine unaufschiebbare Leistung voraus. Daran fehlt es, wenn dem Versicherten ein zeitlicher Aufschub bis zur Entscheidung der Krankenkasse zumutbar ist.

2. Der Rheopherese-Therapie zur Behandlung der trockenen altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) fehlt nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 26. 9. 2006 der erforderliche Qualitätsnachweis für eine Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Weil sich der Ausschuss hinreichend und zeitnah mit der Behandlungsmethode beschäftigt hat, besteht für die Annahme eines Systemversagens kein Raum.

3. Bei der trockenen AMD handelt es sich weder um eine lebensbedrohliche Erkrankung, noch kann sie einer solchen gleichgestellt werden. Deshalb besteht nach der vom BVerfG im Beschluss vom 6. 12. 2005 entwickelten Rechtsprechung zur notstandsähnlichen Extremsituation kein Versorgungsanspruch gegenüber der Krankenkasse.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen Urteil des Sozialgerichts Köln vom 25.04.2007 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für Rheopherese-Behandlungen.

Der 1932 geborene Kläger beantragte am 15.10.2004 durch Dr. F, Rheopherese Zentrum L, bei der der Beklagten die Kostenerstattung für die Durchführung der Rheopherese-Therapie bei trockener altersabhängiger Makuladegeneration (AMD). In seiner Begründung führte Dr. F aus, bei der AMD handele es sich im weitesten Sinne um eine Stoffwechsel- und Mikrozirkulationsstörung des inneren Auges. Es gebe nach dem derzeitigen Stand der medizinischen Erkenntnisse keine etablierte Behandlungsmöglichkeit für die trockene AMD. Die Therapieoptionen, photodynamische Therapie sowie chirurgische Eingriffe seien nur bei ausgewählten Patienten und nur bei feuchter AMD anwendbar. Bei dem Kläger würden diese therapeutischen Maßnahmen nicht in Frage kommen. Eine Erfolg versprechende und vertretbare Behandlungsmöglichkeit bestehe daher nur noch in der Rheopherese-Behandlung, die in randomisierten, kontrollierten Studien ihre Wirksamkeit unter Beweis gestellt habe. Ziel dieser Behandlung sei, das Sehvermögen beider Augen zu stabilisieren. Die Pigmentepitheldefekte sowie der rasche Visusabfall an beiden Augen ließen auf eine Progredienz schließen und stellten somit eine Hochrisikokonstellation hinsichtlich einer Erblindung dar. Der Verlauf der Erkrankung bis zur drohenden Erblindung könne mit begründeter Aussicht auf Erfolg aufgehalten werden. Andernfalls sei zu befürchten, dass beide Augen ihre Sehkraft weiter verlören bzw. in das Stadium der feuchten AMD mit noch schlechterer Prognose übergingen. Die Therapie finde im Rheopherese-Zentrum L statt. Es würden zunächst 8 bis 10 Behandlungen durchgeführt, wobei die Behandlung aufgrund der Behandlungsdringlichkeit bereits in naher Zukunft beginnen solle. Die Kosten für eine einzelne Rheopherese-Behandlung betrügen 1.394,- EUR. Ergänzend legte der Kläger eine Bescheinigung des Facharztes für Augenheilkunde Dr. S vor, in der dieser u.a. angibt, der Kläger befinde sich auf dem Weg über die Sehbehinderung zur langsam progredienten Erblindung.

Der Kläger begann am 12.11.2004 mit der Therapie und überreichte der Beklagten eine Rechnung über 2.788,02 EUR für zwei Therapietage.

Nach Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, die Behandlung sei zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht notwendig, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 10.02.2005 den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, dass die Rheopherese-Behandlung z. Zt. kein in der GKV zugelassenes Therapieverfahren sei.

Mit seinem Widerspruch trug der Kläger ergänzend vor, es liege eine die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende, fortschreitende Erkrankung vor, bei der die begründete Aussicht bestehe, mit der Rheopherese einen Behandlungserfolg zu erzielen. Die Wirksamkeit der Rheopherese bei trockener AMD sei in kontrollierten randomisierten Studien der Universitätsklinik L mit einer statistisch signifikanten Aussage belegt, bereits 2000 beim deutschen Ophthalmologenkongress vorgetragen und in einer international renommierten ophtalmologischen Fachzeitschrift publiziert worden.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.07.2005 zurück; die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen überprüften neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ärztlichen Versorgung; werde - wie hier - keine Empfehlung gegeben, dürften die Leistungen zu Lasten der GKV nicht erbracht werden.

Mit seiner Klage vom 02.08.2005 hat der Kläger ergänzend unter Vorlage von Veröffentlichungen über die Behandlung von trockener AMD und einer Bescheinigung des Apherese-Forschungsinstituts L vorgetragen, es liege e...