SG Köln Urteil vom 25.04.2007 - S 5 KR 169/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ausschluss eines Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten zur Behandlung einer Makuladegeneration mittels Rheophorese-Behandlung

Orientierungssatz

1. Nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB 5 setzt ein Kostenerstattungsanspruch u. a. voraus, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Von einem Notfall i. S. des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB 5 kann regelmäßig nur bei akut auftretenden Erkrankungen ausgegangen werden.

2. Ein Kostenerstattungsanspruch für eine Rheopherese-Behandlung zur Therapie der altersabhängigen Makuladegeneration besteht nicht, weil es sich dabei um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine positive Empfehlung abgegeben hat.

3. Seine diesbezüglichen Beratungen hat der Gemeinsame Bundesausschuss mit einem negativen Beschluss vom 24. 3. 2003 abgeschlossen. Damit kommt ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten wegen Systemversagens nicht in Betracht.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenübernahme beziehungsweise Kostenerstattung für Rheopherese-Be-handlungen. Am 00.00.2004 beantragte der Kläger unter Vorlage ärztlicher Bescheinigungen von Dr. D Dr. S die Kostenübernahme für die Durchführung der Rheopherese-Therapie bei trockener altersabhängiger Makuladegeneration. Zur Begründung wurde ausgeführt, bei der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) handele es sich im weitesten Sinne um eine Stoffwechsel- und Mikrozirkulationsstörung des inneren Auges. Es gebe nach dem derzeitigen Stand der medizinischen Erkenntnisse keine etablierte Behandlungsmöglichkeit für die trockene AMD. Die Therapieoptionen, photodynamische Therapie sowie chirurgische Eingriffe seien nur bei ausgewählten Patienten und nur bei feuchter AMD anwendbar. Bei dem Kläger würden diese genannten therapeutischen Maßnahmen nicht in Frage kommen. Eine Erfolg versprechende und vertretbare Behandlungsmöglichkeit für den Kläger bestehe daher nur noch in der Rheopherese-Behandlung, die in randomisierten, kontrollierten Studien ihre Wirksamkeit bei der Behandlung der trockenen AMD unter Beweis gestellt habe. Die für den Kläger beantragte und begonnene Behandlung mit der Rheopherese erfolge nicht im Rahmen einer klinischen Studie sondern auf Grund der bestehenden Praxisempfehlung zur Anwendung der Rheopherese bei AMD. Ziel der Rheopherese-Behandlungen bei dem Kläger sei es, das Sehvermögen beider Augen zu stabilisieren. Die Pigmentepitheldefekte sowie der rasche Visusabfall an beiden Augen ließen auf eine Progredienz schließen und stellten somit eine Hochrisikokonstellation hinsichtlich einer Erblindung dar. Der Verlauf der Erkrankung bis zur drohenden Erblindung im Sinne des Gesetzes könne mit begründeter Aussicht auf Erfolg aufrecht erhalten werden. Die Therapie finde im Rheopherese-Zentrum Köln statt. Es seien zunächst 8 bis 10 Behandlungen geplant. Die Kosten für eine einzelne Rheopherese-Behandlung betrügen 1.394,- Euro. Am 12. November 2004 hatte der Kläger mit der Therapie begonnen und legte der Beklagten eine Rechnung über 2.788,02 Euro für zwei Therapietage vor. Er bat um Überprüfung unter Hinweis auf Einzelentscheidungen verschiedener anderer Krankenkassen.

Die Beklagte befragte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK), der die Behandlung nicht für notwendig zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung hielt. Mit Bescheid vom 10. Februar 2005 lehnte die Beklagte sodann den Antrag auf Kostenübernahme ab. Auf den Inhalt des Bescheides wird Bezug genommen. Dagegen legte der Kläger am 17. Februar 2005 Widerspruch ein und trug zur Begründung vor, es bestehe eine die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende fortschreitende Erkrankung, bei der keine vertragsärztliche Therapie zur Verfügung stehe und auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht bestehe, mit der Rheopherese einen Behandlungserfolg zu erzielen. Die Wirksamkeit der Rheopherese bei AMD generell sein in kontrollierten randomisierten Studien der Universitätsklinik Köln mit einer statistisch signifikanten Aussage belegt worden und in einer international renommierten ophtalmologischen Fachzeitschrift publiziert worden. Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Juli 2005 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch als unbegründet zurück. Auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides wird Bezug genommen. Am 02. August 2005 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung seiner Klage bezieht er sich im Wesentlichen auf sein Vorbringen im Wi-derspruchsverfahren. Ergänzend trägt er vor, es liege ein Systemversagen vor. In der Uni-versitätsklinik L und in der Universitätsklinik T seien randomisierte Studien durchgeführt worden. Die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses sei willkürlich. Ohne die Therapie sei der Kläger wahrscheinlich erblindet. Zu berücksichtigen sei auch die neueste Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vom 06. D...