LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 08.06.2001 - L 5 KR 175/00

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 11.07.2000; Aktenzeichen S 9 KR 245/99)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 11.07.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger verlangt als Rechtsnachfolger seiner am ... 1996 verstorbenen Ehefrau die Erstattung der Kosten einer privatärztlichen Behandlung.

Der Kläger ist freiwilliges Mitglied der Beklagten, seine Ehefrau war im Rahmen der Familienversicherung bei der Beklagten versichert. Sie litt an einem metastasierenden Mammakarzinom mit Knochen-, Leber-, Lymphknoten- und Lungenmetastasen. Nachdem eine zuletzt im Oktober 1995 durchgeführte weitere Chemotherapie nicht zu einer Befundbesserung geführt hatte und die Ehefrau die von dem behandelnden Arzt vorgeschlagene Hochdosischemotherapie nicht durchführen wollte, begab sie sich im Januar 1996 in Behandlung durch den nicht an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arzt Dr. B ..., der eine ambulante Tagesklinik für chronische Erkrankungen/Onkologie betreibt. Dr. B ... führte neben einer Chemotherapie und einer Schmerzbehandlung u.a. eine Immunchemotherapie mittels von ihm hergestellter Thymuspräparate (Thymopoetine) durch.

Mit Schreiben vom 08.01.1996 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für die Chemotherapie durch die Beklagte und führte aus, Dr. B ... habe neben dieser Chemotherapie eine supportive Therapie empfohlen. Die Kosten dieser begleitenden Therapie wollten die Eheleute selbst tragen, während die Kosten der konventionellen Chemotherapie von der Beklagten übernommen werden sollten. Nach Übersendung einer Bescheinigung von Dr. B ... vom 23.01.1996 über die beabsichtigte (bzw. schon durchgeführte) Therapie holte die Beklagte eine Stellungnahme des MDK (Dr. A ...) ein. Diese führte unter dem 22.02.1996 aus, aus den Unterlagen ergebe sich keine Notwendigkeit für eine außervertragsärztliche Behandlung, wobei sie darauf hinwies, genauere Angaben zum Krankheitsbild und zu den vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen lägen nicht vor. Nachdem Dr. B ... in einem Schreiben vom 17.03.1996 der Stellungnahme von Dr. A ... widersprochen hatte, wobei er insbesondere anführte, es gehe gerade um den Einsatz der von ihm in einem Großlabor hergestellten Thymopoetine, lehnte die Beklagte mit einem nicht mit einer Rechtsmittelbelehrung versehenen Bescheid vom 22.04.1996 eine Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, bereits bei Antragstellung habe man dem Kläger mitgeteilt, dass eine Kostenübernahme für die Chemotherapie nicht in Betracht komme, da diese Leistung als Vertragsleistung durch zugelassene Ärzte zur Verfügung stehe. Auch die durchgeführte Schmerztherapie sei als Vertragsbehandlung möglich. Soweit es um die Immunchemotherapie gehe, sei nach der Rechtsprechung erforderlich, dass die Erfolgsaussichten einer Therapie in Studien mit einer ausreichenden Zahl von Fällen nachgewiesen sei. Mangels Erläuterung der vorgesehenen Immunchemotherapie habe der MDK dazu keine Aussage treffen können.

Dr. B ... wandte sich mit Schreiben vom 19.05.1996 an die Hauptverwaltung der Beklagten und bat um erneute Prüfung der Kostenübernahme. Dabei machte er geltend, die von ihm neben der Chemotherapie eingesetzten Thymopoetine stünden Vertragsärzten nicht zur Verfügung, da er sie selbst herstelle. Da die Wirkung dieser Präparate nachweislich nur in Kombination eintrete, sei eine Applikationstrennung nicht möglich. Somit könne die Therapie nur in seiner Praxis durchgeführt werden. Die Beklagte bat im Rahmen ihrer erneuten Prüfung einer Kostenübernahme Dr. B ... mit Schreiben vom 27.06.1996, dem MDK nähere Angaben zur Therapie und zu den vorliegenden Befunden zu machen. Dr. A ... führte in ihrem Gutachten vom 09.07.1996 aus, erneut seien keine ärztlichen Angaben zum Krankheitsbild und damit zur Indikation einer außer vertraglichen Behandlung gemacht worden. Die von Dr. B ... genannte Praxisstudie zu Thymuspräparaten sei nur eine Sammlung von Einzelfällen. Mit Schreiben vom 22.08.1996 stellte Dr. B ... dann in allgemeiner Form ohne Nennung konkreter Befunde und Therapiemaßnahmen seine Behandlung dar, wobei er zum gegenwärtigen Status lediglich auf einen vorläufigen Entlassungsbericht der Lungenklinik des Krankenhauses M ...-K ... verwies, wo die Ehefrau des Klägers vom 24.06. bis 25.07.1996 wegen einer akuten Verschlechterung behandelt worden war. Dr. A ... stellte in einer weiteren Stellungnahme vom 30.09.1996 fest, angesichts des fortschreitenden Tumorleidens sei eine kurative Therapie nicht mehr möglich. Zu empfehlen seien eine intensive psychoonkologische Betreuung und gegebenenfalls eine individuell angepasste Analgesie. Zur Thymustherapie ergäben sich aus dem Schreiben keine neuen Gesichtspunkte. Mit Schreiben vom 06.11.1996 teilte die Beklagte der Ehefrau mit, der MDK habe keine Empfehlung für die Kostenübernahme geben können. Zugleich wurde der Ehefrau angeboten, sich durch Dr. A ... die in Betracht kommenden Behandlungsmöglichkeiten erläu...