rechtskräftig

 

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 15.01.2003; Aktenzeichen S 2 KA 132/02)

 

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15.01.2003 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit sachlich-rechnerischer Berichtigungen der Positionen 54 b und 54 c BEMA-Z. in den Quartalen I/1994 bis IV/1996.

Der Kläger ist als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg in I zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Bamer Ersatzkasse sowie die Deutsche Angestellten Krankenkasse beantragten bei der Beklagten unter Hinweis auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R -, die streitigen Abrechnungspositionen auch dann nur einmal abzurechnen, wenn mehrere Wurzelspitzen an einem Seitenzahn reseziert würden. Gleichzeitig beantragten sie, die bereits mit ihr vorgenommenen Abrechnungen zu berichtigen und entsprechende Gutschriften zu erteilen.

Mit Bescheiden vom 16.07.1997, 12.08.1997, 13.08.1997, 14.08.1997, 18.08.1997, 19.08.1997, 26.08.1997, 28.08.1997, 19.09.1997, 25.09.1997, 02.10.1997, 09.10.1997 und 30.10.1997 berichtigte die Beklagte die Honorarabrechnungen des Klägers für die streitigen Quartale durch Streichung der Positionen 54 b und 54 c BEMA Z. im Sinne der Entscheidung des BSG vom 13.05.1998.

Mit Beschluss vom 19.10.1998, ausgefertigt als Bescheid am 24.11.1999, wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten die Widersprüche zurück und führte zur Begründung aus, dass nach der Entscheidung des BSG vom 13.05.1998 nunmehr feststehe, dass die Position 54 b BEMA-Z auch bei der Resektion mehrerer Wurzelspitzen an einem Seitenzahn nur einmal je Zahn abgerechnet werden könne; gleiches gelte für die Position 54 c BEMA-Z. Soweit die Kläger Bezug nähmen auf den von der Beklagten herausgegebenen Ratgeber, sei zu differenzieren zwischen den darin mitgeteilten jeweiligen BEMA-Positionen, den Abrechnungsbestimmungen dazu und den kommentierenden Erläuterungen der Beklagten. Diese kommentierenden Erläuterungen hätten der Auffassung entsprochen, wie sie zum Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung aufgrund der damaligen Entscheidungen der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (z.B. Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 02.07.1991 - L 6 KA 2/91) hätten vertreten werden können. Letztlich habe jedoch das BSG diese Entscheidungen nicht bestätigt. Im Übrigen stehe jede Honorarabrechnung unter dem Vorbehalt einer späteren Berichtigung (§ 4 Ziffer 2 Satz 2 HVM).

Mit seiner Klage hat der Kläger vorgetragen, die von den Krankenkassen einzuhaltenden Antragsfristen seien nicht eingehalten worden. Für die sogenannten Ersatzkassen sei in § 12 EKV-Z vereinbart, dass Berichtigungsanträge zwei Monate nach Eingang der Abrechnung zu stellen sei. Der Beschluss Nr. 103 der Arbeitsgemeinschaft vom 16.02.1984, der diese Frist auf 6 Monate verlängere, sei unwirksam; insgesamt seien die Prüfanträge aller Krankenkassen verfristet. Die rechtzeitige Antragstellung sei auch nicht nur im Innenverhältnis zwischen Krankenkassen und der Beklagten relevant, sondern auch im Verhältnis der Beklagten zu den Vertragszahnärzten. Da die Beklagte ausschließlich aufgrund der Anträge der Krankenkassen tätig geworden sei, komme es auf die rechtzeitige Antragstellung an.

Weiterhin beziehe sich die Entscheidung des BSG ausschließlich auf die Position 54 b BEMA-Z, sodass keine Rückforderungen bzgl. der Position 54 c verlangt werden könnten.

Zugunsten des Klägers bestehe auch Vertrauensschutz. Denn vor der Entscheidung des BSG habe aufgrund der Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein Rechtssicherheit bestanden. Der Vertrauensschutz ergebe sich weiterhin aus den Ausführungen im Ratgeber Band III der Beklagten bis zur Entscheidung des BSG. Bei diesen Ausführungen der Beklagten handele es sich um eine Allgemeinverfügung im Sinne von § 31 SGB X bzw. eine schriftliche Zusicherung gemäß § 34 SGB X, denn die Beklagte binde sich mit ihren Abrechnungshinweisen in der Gestalt, dass sie sich verpflichte, sich bei der Prüfung der Abrechnung an die von ihr gegebenen Hinweise zu halten.

Der ihm zugestellte Widerspruchsbescheid vom 24.11.1999 sei auch bereits deshalb rechtswidrig, weil er erst mehr als 5 Monate nach der Beschlussfassung ausgefertigt sei. Die Rechtsprechung des BSG zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sei insoweit auch auf sachlich rechnerische Berichtigungen anzuwenden.

Der Regelungsgehalt der angefochtenen Honorarberichtigungsbescheide sei auch materiell rechtswidrig, weil die Beklagte sich auf das Urteil des BSG beziehe, dass seinerseits von unzutreffenden Voraussetzungen ausgegangen und somit im Ergebnis nicht haltbar sei. Das BSG gehe offenbar davon aus, dass unabhängig davon, ob Resektionen mehrerer Wurzelspitzen an einem oder mehreren benachbarten Zähnen in derselben Kieferhälfte aufgeführt werden, einige Arbeitsphasen wie das Aufklappe...

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