LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 08.10.2003 - L 11 KA 35/01

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 24.01.2001; Aktenzeichen S 2 KA 67/99)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 24.01.2001 wird zurückgewiesen. Die Kläger haben die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit sachlich-rechnerischer Berichtigungen der Positionen 54 b und 54 c BEMA-Z. in den Quartalen I/1997 bis I/1998.

Die Kläger sind in Gemeinschaftspraxis als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen in E zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.

Die BKK N AG wies die Beklagte im September 1998 auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R - hin, wonach die streitigen Abrechnungspositionen auch dann nur einmal abrechnungsfähig seien, wenn mehrere Wurzelspitzen an einem Seitenzahn reseziert würden. Gleichzeitig beantragte sie, die bereits mit ihr vorgenommenen Abrechnungen zu berichtigten und entsprechende Gutschriften zu erteilen.

Mit Bescheiden vom 30.10.1998, 03.11.1998, 17.11.1998 und 19.11.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.06.1999, mit Bescheiden vom 18.01.1999, 20.01.1999, 21.01.1999 und 27.01.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.1999, mit Bescheiden vom 04.11.1998, 12.11.1998, 13.11.1998, 16.11.1998, 17.11.1998, 26.11.1998, 30.11.1998 und 08.12.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.10.1999, mit Berichtigungsbescheiden vom 11.11.1998 und 27.01.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.01.2000, mit Bescheiden vom 24.11.1999, 25.11.1999, 29.11.1999 und 23.12.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.04.2000, mit Bescheid vom 26.04.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.08.2000 sowie mit Bescheiden vom 30.05.2000 und 09.06.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2000 berichtigte die Beklagte die Honorarabrechnungen der Kläger für die streitigen Quartale durch Streichung der Positionen 54 b und 54 c BEMA Z im Sinne der Entscheidung des BSG vom 13.05.1998. Zur Begründung führte sie aus, dass nach der Entscheidung des BSG vom 13.05.1998 nunmehr feststehe, dass die Position 54 b BEMA-Z auch bei der Resektion mehrerer Wurzelspitzen an einem Seitenzahn nur einmal je Zahn abgerechnet werden könne; gleiches gelte für die Position 54 c BEMA-Z. Soweit die Kläger Bezug nähmen auf den von der Beklagten herausgegebenen Ratgeber sei zu differenzieren zwischen den darin mitgeteilten jeweiligen BEMA-Positionen, den Abrechnungsbestimmungen dazu und den kommentierenden Erläuterungen der Beklagten. Diese kommentierenden Erläuterungen hätten der Auffassung entsprochen, wie sie zum Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung aufgrund der damaligen Entscheidungen der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (z.B. Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 02.07.1991 - L 6 KA 2/91) hätten vertreten werden können. Letztlich habe jedoch das BSG diese Entscheidungen nicht bestätigt. Im Übrigen stehe jede Honorarabrechnung unter dem Vorbehalt einer späteren Berichtigung (§ 4 Ziffer 2 Satz 2 HVM).

Mit ihrer Klage haben die Kläger vorgetragen, die von den Krankenkassen einzuhaltenden Antragsfristen seien nicht eingehalten worden. Soweit sogenannte Primärkassen betroffen seien, gelte gemäß § 6 des Gesamtvertrages für sachlich-rechnerische Berichtigungen eine Frist von einem Jahr nach Erhalt der Abrechnungsunterlagen. Für die sogenannten Ersatzkassen sei in § 12 EKV-Z vereinbart, dass Berichtigungsanträge zwei Monate nach Eingang der Abrechnung zu stellen sei. Der Beschluss Nr. 103 der Arbeitsgemeinschaft vom 16.02.1984, der diese Frist auf 6 Monate verlängere, sei unwirksam; insgesamt seien die Prüfanträge aller Krankenkassen verfristet. Die rechtzeitige Antragstellung sei auch nicht nur im Innenverhältnis zwischen Krankenkassen und der Beklagten relevant, sondern auch im Verhältnis der Beklagten zu den Vertragszahnärzten. Da die Beklagte ausschließlich aufgrund der Anträge der Krankenkassen tätig geworden sei, komme es auf die rechtzeitige Antragstellung an.

Weiterhin beziehe sich die Entscheidung des BSG ausschließlich auf die Position 54 b BEMA-Z, sodass keine Rückforderungen bzgl. der Position 54 c verlangt werden könnten.

Zugunsten der Kläger bestehe auch Vertrauensschutz. Denn vor der Entscheidung des BSG habe aufgrund der Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein Rechtssicherheit bestanden. Der Vertrauensschutz ergebe sich weiterhin aus den Ausführungen im Ratgeber Band III der Beklagten bis zur Entscheidung des BSG. Bei diesen Ausführungen der Beklagten handele es sich um eine Allgemeinverfügung im Sinne von § 31 SGB X bzw. eine schriftliche Zusicherung gemäß § 34 SGB X, denn die Beklagte binde sich mit ihren Abrechnungshinweisen in der Gestalt, dass sie sich verpflichte, sich bei der Prüfung der Abrechnung an die von ihr gegebenen Hinweise zu halten.

Der Regelungsgehalt der angefochtenen Honorarberichtigungs...