Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 22.03.2021 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten steht die Zuerkennung eines höheren Pflegegrades (3 statt 2) ab April 2018 im Streit.
Der am 00.00.1956 geborene, schwerbehinderte (GdB 80, Merkzeichen "G", "aG") Kläger leidet u.a. unter einer erheblichen Gehbehinderung bei Z.n. mehrfachen komplikativen Knieoperationen. Er ist bei der Beklagten pflegeversichert; seit dem 01.09.2012 lagen die Voraussetzungen für die Pflegestufe I vor (Bescheid vom 25.02.2013), ab dem 01.01.2017 war er dem Pflegegrad 2 zugeordnet (Bescheid vom 10.12.2016).
Am 09.04.2018 hat der Kläger bei der Beklagten einen Höherstufungsantrag (Pflegegrad 3 statt 2) gestellt. Dabei hat er Bezug genommen auf ein durch das Sozialgericht Münster zu dem Rechtsstreit S 12 SB 514/17 in Auftrag gegebenes Gutachten des Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. R. vom 02.03.2018.
Die Beklagte hat den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt, das die Pflegefachkraft Q. O. auf Grund eigener Befunderhebung im häuslichen Umfeld des Klägers am 08.11.2018 erstattet hat. Sie hat im Modul 1 (Mobilität) vier Einzelpunkte bzw. fünf gewichtete Punkte ermittelt. In den Modulen 2 und 3 (Kognitive und kommunikative Fähigkeiten bzw. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) hat sie jeweils 0 gewichtete Punkte ermittelt. Im Modul 4 (Selbstversorgung) hat sie 13 Einzelpunkte bzw. 20 gewichtete Punkte ermittelt. Im Modul 5 (Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) hat sie vier Einzelpunkte bzw. 15 gewichtete Punkte ermittelt (zweimal täglich Medikation ≪selbstständig≫, zweimal täglich Kompressionsstrümpfe ≪An- und Ausziehen≫, viermal wöchentlich Physikalische Therapie ≪Praxisbesuch≫, einmal monatlich Arztbesuch). Im Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) hat sie zwei Einzelpunkte bzw. 3,75 gewichtete Punkte ermittelt. Insgesamt hat die Pflegefachkraft 43,75 gewichtete Punkte entsprechend Pflegegrad 2 ermittelt. Durch Bescheid vom 12.11.2018 hat die Beklagte den Antrag des Klägers dem folgend abgelehnt.
Mit hiergegen erhobenem Widerspruch hat der Kläger im Wesentlichen unter Verweis auf das Gutachten des Dr. R. vom 02.03.2018 geltend gemacht, ein im MDK-Gutachten vom 08.11.2018 beschriebenes Duschen sei aufgrund der baulichen Gegebenheiten nicht möglich. Es werde über Tag, wie auch nachts (zwei- bis dreimal), Hilfe benötigt, um auf die Toilette zu gelangen. Daher sei eine dauernde Präsenz einer Pflegeperson vor Ort notwendig. Auch würden die Angaben zum Pflegeaufwand nicht korrekt wiedergegeben. Gehen sei nicht möglich. Die Fortbewegungsfreiheit mit dem Rollstuhl sei in der Wohnung mehr als eingeschränkt. Die Küche und das Bad seien nicht mit dem Rollstuhl nutzbar. Die Körperpflege im Bereich des Kopfes könne nicht alleine bewerkstelligt werden. Waschen im Intimbereich sei gar nicht möglich. Beim Zubettgehen werde ebenfalls Hilfe benötigt. Des Weiteren werde Hilfe benötigt für Planungen und Kontakte zur "Außenwelt", denn ohne Hilfe käme er gar nicht außer Haus. Er könne nicht selbstständig einkaufen, da er nicht einmal selbstständig die Wohnung verlassen könne. Bei den örtlichen Gegebenheiten könne er keine Mahlzeiten zubereiten. Einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten könne er angesichts des Krankheitsbildes und der Räumlichkeiten auch nicht überwiegend selbstständig erledigen.
Die Beklagte hat den MDK mit der Erstellung eines (Widerspruchs-)Gutachtens beauftragt, das die Pflegefachkraft L. X. auf Grund eigener Befunderhebung im häuslichen Umfeld des Klägers am 07.01.2019 erstattet hat. Er hat im Modul 1 (Mobilität) vier Einzelpunkte bzw. fünf gewichtete Punkte ermittelt. In den Modulen 2 und 3 (Kognitive und kommunikative Fähigkeiten bzw. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) hat er jeweils 0 gewichtete Punkte ermittelt. Im Modul 4 (Selbstversorgung) hat er 16 Einzelpunkte bzw. 20 gewichtete Punkte ermittelt. Im Modul 5 (Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) hat er vier Einzelpunkte bzw. 15 gewichtete Punkte ermittelt (Medikation ≪selbstständig≫, zweimal täglich Kompressionsstrümpfe ≪An- und Ausziehen≫, viermal wöchentlich Physikalische Therapie ≪Praxisbesuch≫, einmal monatlich Arztbesuch). Im Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) hat er 0 gewichtete Punkte ermittelt. Insgesamt hat die Pflegefachkraft 40 gewichtete Punkte entsprechend Pflegegrad 2 ermittelt. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.05.2019 hat der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch des Klägers dem folgend als...