nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 26.06.2002; Aktenzeichen S 33 KA 187/01) |
Nachgehend
BSG (Aktenzeichen B 6 KA 49/03 R) |
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.06.2002 abgeändert. Die Beklagte wird unter Abänderung ihres Bescheides vom 23.01.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.10.1997 verurteilt, über die Honorarfestsetzung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut zu entscheiden. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Honorarfestsetzung für das Quartal III/1996 für die aufgrund von Institutsermächtigungen erbrachten Leistungen.
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah mit Wirkung vom 01.07.1996 erstmals eine fachgruppenspezifische Honorartopfbildung vor (§ 6 Abs. 4 a HVM). Danach wurde der nach Abzug der Vorwegzahlungen verbleibende Gesamtvergütungsbetrag auf die Honorartöpfe wie folgt verteilt:
Arztgruppe:
Anästhestisten 0,97 %
Augenärzte 4,48 %
Chirurgen 3,51 %
Gynäkologen 9,94 %
HNO-Ärzte 4,31 %
Hautärzte 3,02 %
fachärztlich tätige Internisten 3,96 %
fachärztlich tätige Kinderärzte 0,63 %
Laborärzte 2,98 %
Lungenärzte 1,10 %
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen 0,43 %
Nervenärzte 3,85 %
Neurochirurgen 0,04 %
Orthopäden 6,78 %
Pathologen 0,66 %
ärztliche Psychotherapeuten 0,35 %
Radiologen 5,96 %
Urologen 2,68 %
Nuklearmediziner 0,46 %
hausärztlich tätige Ärzte 39,81 %
(Internisten, Pädiater, Allgemeinärzte, prak. Ärzte)
Nichtvertragsärzte 0,90 %
(nichtärztliche Psychotherapeuten/Verhaltenstherapeuten, Psychagogen, sonstige Ärzte)
Polikliniken 0,41 %
Institute/Krankenhäuser 2,77 %.
Mit Beschluss vom 28.09.1996 (Rheinisches Ärzteblatt 11/96 Seite 49) wurde die Bildung fachgruppenspezifischer Honorartöpfe rückwirkend ab 01.07.1996 wieder aufgehoben, jedoch blieben für Polikliniken (0,41 %) und für Krankenhäuser/Institute (1,20 %) entsprechende Honorartöpfe bestehen. Der HVM der Beklagten in der Fassung ab 01.01.1997 (Rheinisches Ärzteblatt 1/97, Seite 89 ff. und 5/97, Seite 90 ff.) sah dann wieder eine Honorarverteilung auf der Basis fachgruppenspezifischer Honorartöpfe vor (§ 6 Abs. 4 a HVM). Für Institute/Krankenhäuser wurde ein Anteil des verbleibenden Gesamtver- gütungsbetrages von 0,99 % festgelegt.
Für die streitbefangenen Quartale ergab sich für die von Krankenhäusern und Instituten erbrachten Leistungen ein Punktwert, der (deutlich) unter dem Punktwert für von Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten erbrachten Leistun gen lag.
Die Klägerin legte Widerspruch gegen den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid der Beklagten vom 23.01.1997 ein. Zur Begründung führte sie aus, gemäß § 120 Abs. 1 SGB V seien die Leistungen aus der Gesamtvergütung zu vergüten; für die Bildung eines Honorartopfes bestehe keine Rechtsgrundlage.
Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 16.10.1997 zurück. In der Begründung des Bescheides heißt es, die angefochtenen Honorar bescheide stünden im Einklang mit den für die Abrechnung geltenden Bestimmun gen, die sich insbesondere aus dem HVM ergäben.
Dagegen hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung sich im Wesentli chen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren bezogen. Die Honorar- topfbildung der Beklagten und die sich daraus ergebende Honorarberechnung führe dazu, dass hinsichtlich der Leistungen von Krankenhäusern und In stituten zwangsläufig eine Unterdeckung pro Fall entstehe.
Die Klägerin hat beantragt,
den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid für das Quartal III/1996 vom 23.01.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Vorstands der Beklagten vom 16.10.1997 hinsichtlich des zu Grunde gelegten Punktwertes für Institutsleistungen aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, das vertragsärztliche Honorar insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen und darge legt, dass die den Abrechnungen zugrundeliegenden Regelungen in ihren HVMs mit höherrangigem Recht (insbesondere SGB V und Grundgesetz) in Einklang stünden.
Mit Urteil vom 26.06.2002 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, in Anwendung der Grundsätze des Bundessozialgerichts (BSG) habe die Beklagte eine nicht zu beanstandende Honorarverteilung vorgenommen. Eine Honorarverteilung auf der Basis der Bildung von Honorartöpfen sei nicht zu beanstanden. Die Bildung eines Honorartopfes für Institute/Krankenhäuser sei ebenfalls zulässig. Die Beklagte habe auch die ihr obliegende Beobachtungs- und Handlungsver- pflichtung nicht verletzt, da die Punktwertentwicklung erstmals im Quartals I/1997 als dauerhaft und vom Umfang her als relevant anzusehen sei.
Im Berufungsverfahren hat die Klägerin in Ergänzung ihres Vorbringens aus dem Widerspruchs- und Klageverfahren ausgeführt, dass aufgrund der be...