nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 07.06.2000; Aktenzeichen S 33 (17) KA 269/98) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07.06.2000 abgeändert. Die Beklagte wird unter Abänderung ihrer Bescheide vom 23.01.1997, 23.04.1997 und 23.07.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.06.1998 verurteilt, über die Honorarfestsetzung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Honorarfestsetzung für die Quartale III/1996 bis I/1997 für die aufgrund von Institutsermächtigungen erbrachten Leistungen.
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah mit Wirkung vom 01.07.1996 erstmals eine fachgruppenspezifische Honorartopfbildung vor (§ 6 Abs. 4 a HVM). Danach wurde der nach Abzug der Vorwegzahlungen verbleibende Gesamtvergütungsbetrag auf die Honorartöpfe wie folgt verteilt:
Arztgruppe:
Anästhestisten 0,97 %
Augenärzte 4,48 %
Chirurgen 3,51 %
Gynäkologen 9,94 %
HNO-Ärzte 4,31 %
Hautärzte 3,02 %
fachärztlich tätige Internisten 3,96 %
fachärztlich tätige Kinderärzte 0,63 %
Laborärzte 2,98 %
Lungenärzte 1,10 %
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen 0,43 %
Nervenärzte 3,85 %
Neurochirurgen 0,04 %
Orthopäden 6,78 %
Pathologen 0,66 %
ärztliche Psychotherapeuten 0,35 %
Radiologen 5,96 %
Urologen 2,68 %
Nuklearmediziner 0,46 %
hausärztlich tätige Ärzte 39,81 %
(Internisten, Pädiater, Allgemeinärzte, prak. Ärzte)
Nichtvertragsärzte 0,90 %
(nichtärztliche Psychotherapeuten/Verhaltenstherapeuten, Psychagogen, sonstige Ärzte)
Polikliniken 0,41 %
Institute/Krankenhäuser 2,77 %.
Mit Beschluss vom 28.09.1996 (Rheinisches Ärzteblatt 11/96 Seite 49) wurde die Bildung fachgruppenspezifischer Honorartöpfe rückwirkend ab 01.07.1996 wieder aufgehoben, jedoch blieben für Polikliniken (0,41 %) und für Krankenhäuser/Institute (1,20 %) entsprechende Honorartöpfe bestehen. Der HVM der Beklagten in der Fassung ab 01.01.1997 (Rheinisches Ärzteblatt 1/97, Seite 89 ff. und 5/97, Seite 90 ff.) sah dann wieder eine Honorarverteilung auf der Basis fachgruppenspezifischer Honorartöpfe vor (§ 6 Abs. 4 a HVM). Für Institute/Krankenhäuser wurde ein Anteil des verbleibenden Gesamtvergütungsbetrages von 0,99 % festgelegt.
Für die streitbefangenen Quartale ergab sich für die von Krankenhäusern und Instituten erbrachten Leistungen ein Punktwert, der (deutlich) unter dem Punktwert für von Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen lag.
Die Klägerin legte Widerspruch gegen die Quartalskonto/Abrechnungsbescheide der Beklagten vom 23.01.1997, 23.04.1997 und 23.07.1997 ein. Zur Begründung führte sie aus, dass die Beklagte über die gesetzlich vorgesehene 10prozentige Kürzung gemäß § 120 SGB V hinaus weitere Kürzungen zu Lasten der Krankenhäuser/Institute vorgenommen habe. Diese ergebe sich aufgrund der Bildung des Honorartopfes zwangsläufig; der Honorartopf sei derart klein bemessen , dass sich für die von Krankenhäusern und/oder Instituten erbrachten Leistungen ein entsprechend niedriger Punktwert ergeben musste.
Die Beklagte wies die Widersprüche der Klägerin mit Bescheid vom 02.06.1998 zurück. In der Begründung des Bescheides heißt es, die angefochtenen Honorarbescheide stünden im Einklang mit den für die Abrechnung geltenden Bestimmungen, die sich insbesondere aus dem HVM ergäben.
Dagegen hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung sich im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren bezogen. Die Honorartopfbildung der Beklagten und die sich daraus ergebende Honorarberechnung führe dazu, dass hinsichtlich der Leistungen von Krankenhäusern und Instituten zwangsläufig eine Unterdeckung pro Fall entstehe.
Die Klägerin hat beantragt,
die Quartalskonto/Abrechnungsbescheide für die Quartale III/1996 bis I/1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.06.1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Honorarfestsetzung insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen und dargelegt, dass die den Abrechnungen zugrundeliegenden Regelungen in ihren HVMs mit höherrangigem Recht (insbesondere SGB V und Grundgesetz) in Einklang stünden.
Mit Urteil vom 07.06.2000 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, in Anwendung der Grundsätze des Bundessozialgerichts (BSG) habe die Beklagte eine nicht zu beanstandende Honorarverteilung vorgenommen. Eine Honorarverteilung auf der Basis der Bildung von Honorartöpfen sei nicht zu beanstanden. Die Bildung eines Honorartopfes für Institute/Krankenhäuser sei ebenfalls zulässig. Die Beklagte habe...