LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 11.02.2004 - L 11 KA 72/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Dortmund (Entscheidung vom 17.12.2002; Aktenzeichen S 9 KA 123/99)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17.12.2002 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Honoraraufhebungs- und -rückforderungsbescheide für die Quartale I/1996 bis II/1997.

Der Kläger nimmt als niedergelassener Arzt für Allgemeinmedizin in E an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Für die Quartale I und II/1996 stellte die Beklagte im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen fest, dass er Leistungen mit Mindestzeiten von mehr als 400 Stunden im Quartal, nämlich 633,25 Stunden im Quartal I/1996 bzw. 484,50 Stunden im Quartal II/1996, abgerechnet hatte und dass in den Quartalen III/1996 bis II/1997 sein angeforderter Leistungsbedarf den durchschnittlichen Leistungsbedarf seiner Arztgruppe um mehr als das 1,5fache der Standardabweichung überschritt. Außerdem erstellte die Beklagte Quartalsübersichten für alle Quartale sowie Tagesprofile für die Quartale II/1996 und IV/1996, aus denen sie ableitete, dass die vom Kläger abgerechneten Leistungen zeitlich nicht erbringbar seien.

Bei den Quartalsübersichten ordnete die Beklagte den vom Kläger abgerechneten zeitabhängigen Leistungen bestimmte Mindestzeiten zu und teilte die Summe sämtlicher Zeiten durch die Anzahl der Werktage. Für das Quartal I/1996 ergaben sich auf diese Weise insgesamt 1.442,92 Stunden, die verteilt auf 64 Werktage eine Durchschnittsleistung von 22,55 Stunden am Tag ergaben. Unter Berücksichtigung des vom Kläger in diesem Quartal halbtags beschäftigten Weiterbildungsassistenten teilte die Beklagte diesen Wert durch 1,5 und errechnete eine zeitliche Durchschnittsbelastung von 15,03 Stunden pro Werktag. Für das Quartal II/1996 ergaben sich unter Berücksichtigung einer in den Monaten Mai und Juni in Vollzeit beschäftigten Weiterbildungsassistentin auf diese Weise 14,22 Stunden, im Quartal III/1996 - unter Außerachtlassung der auch im Juli beschäftigten Assistentin - 21,20 Stunden, in den Quartalen IV/1996 bis II/1997 17,44 Stunden, 18,87 Stunden bzw. 18,90 Stunden. Dabei reduzierte die Beklagte die Zahl der im Divisor enthaltenen Werktage im Quartal III/1996 um zehn Urlaubstage. Im Quartal IV/1996 erhöhte sie sie im Hinblick auf die erstellten Tagesprofile und die sich daraus ergebenenden an Wochenenden erbrachten Leistungen um sechs. Die Tagesprofile der Beklagten zeigten u.a. für den 02.04.1996 eine Belastung von 19,22 Stunden, für das Quartal IV/1996 an zehn Tagen Belastungen von mehr als 12 und an einem Tag von mehr als 16 Stunden.

Die Beklagte hob aufgrund dessen die Honorarbescheide des Klägers für die Quartale I/1996 bis II/1997 teilweise auf und forderte 307.622,29 DM gezahltes Honorar zurück (Bescheid vom 03.07.1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.03.1999). Zur Begründung führte sie aus: Der Kläger habe die Aufgreifkriterien des Vorstandes für Plausibilitätskriterien (mehr als 400 Stunden pro Quartal an Mindestzeiten bzw. Abweichungen um mehr als das 1,5fache der Standardabweichung) erfüllt. Das von ihr praktizierte Verfahren der Plausibilitätsprüfung sei höchstrichterlich anerkannt. Die zugrunde gelegten Zeiten ergäben sich bei Leistungen mit Mindestzeiten aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) und im Übrigen aus einem vom Vorstand nach Abstimmung mit Prüfärzten, Fachkollegen und Berufsverbänden ermittelten Zeitrahmen. Dass insoweit keine bundeseinheitlichen Vorgaben bestünden, sei unschädlich. Die Behandlungszeiten, bei denen es sich ohnehin nur um Mindestzeiten handele, erfassten lediglich einen Teil der täglichen Arbeitszeit, nämlich die nicht delegationsfähigen abrechenbaren vertragsärztlichen Leistungen. Die tägliche Organisation des Praxisablaufs, das Anleiten und Überwachen des Praxispersonals bei delegationsfähigen Leistungen, die Auswertung von Befundunterlagen, Dokumentationen, Arztbriefen usw., persönliche Bedürfnisse wie Toilettengänge oder Nahrungsaufnahme, privatärztliche Behandlungen, Gutachten und dergleichen seien unberücksichtigt geblieben. Der Umfang der Berücksichtigung der Weiterbildungsassistentin im Quartal II/1996 wirke sich ausschließlich zugunsten des Klägers aus, da sie nicht seiner Arbeitsentlastung diene und zudem für ihn zusätzlichen Weiterbildungsaufwand verursache. Im Hinblick darauf sei sie für das Quartal III/1996 außer Ansatz geblieben. Für die Quartale, für die keine Tagesprofile vorlägen, sei eine Bereinigung des Divisors nicht möglich, zumal sich auch die Fehltage nicht ermitteln ließen. Für das Quartal II/1996 sei eine solche Bereinigung nicht erforderlich, weil ein wesentlich abweichendes Ergebnis nicht zu erwarten sei. Im Rahmen der Schadensberechnung sei von einer täglichen Nettoarbeitszeit für zeiterfasste vertragsärztliche Leistungen von maximal zehn Stunden auszugehen. Das diesen Zeitraum üb...