Entscheidungsstichwort (Thema)
Private Pflegeversicherung. Bindung an Gutachten und Leistungszusage. regelmäßige Nachuntersuchung
Orientierungssatz
1. Zur Bindung des privaten Pflegeversicherungsunternehmens an frühere Gutachten und die Leistungszusage zum Grad der Pflegebedürftigkeit.
2. Zum Verstoß einer regelmäßigen Nachbegutachtung gegen Art 1, 2 GG.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Zahlung von Pflegegeld nach einer höheren Pflegestufe.
Die 1922 geborene Klägerin, die bei der Beklagten privat pflegeversichert ist, leidet u.a. an einer weit fortgeschrittenen Osteoporose mit schmerzhaften Funktionseinschränkungen der Wirbelsäule nach mehrfachen Wirbelkörperfrakturen, asthmatischen und Herzbeschwerden sowie Harnblasenteilinkontinenz. Es ist ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie die Merkzeichen G, aG, B und RF durch das Versorgungsamt anerkannt (Bescheid vom 12.02.1997). Die Beklagte bewilligte der Klägerin zunächst Leistungen nach Pflegestufe I gestützt auf ein Gutachten des Dr. U. von der M. GmbH, der einen Hilfebedarf von 40 Minuten bei der Körperpflege, von 30 Minuten bei der Ernährung und von 20 Minuten bei der Mobilität angenommen hatte.
Nachdem der Allgemeinmediziner Dr. R. der Klägerin im Januar 1997 eine erhebliche Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes in den letzten Monaten bescheinigt und das Vorliegen der Pflegestufe II angenommen hatte, veranlaßte die Beklagte eine erneute Begutachtung. Dr. W. kam in seinem Gutachten vom 12.02.1997 zu dem Ergebnis, dass sich der Gesundheitszustand seit drei Monaten zunehmend verschlechtert habe und der Hilfebedarf bei der Körperpflege nunmehr 120 Minuten (60 Minuten für Waschen/Duschen sowie 60 Minuten bei der Blasenentleerung), 30 Minuten bei der Aufnahme der Nahrung und 20 Minuten für das An- und Auskleiden betrage. Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin ist Schreiben vom 25.02.1997 mit, dass die Einstufung ab 01.12.1996 in die Pflegestufe II geändert werde.
Zur Nachprüfung des Pflegebedarfs erstattete Dr. S. von der M. GmbH am 15.09.199 ein weiteres Gutachten, in dem er zu dem Ergebnis gelangte, dass der Hilfebedarf bei der Körperpflege 60 Minuten (35 Minuten für das Waschen, 25 Minuten bei Darm- und Blasenentleerung), 9 Minuten für die mundgerechte Zubereitung der Ernährung und 30 Minuten bzgl. der Mobilität (10 Minuten Aufstehen und Zu-Bett-Gehen 15 Minuten An- und Auskleiden, 5 Minuten Gehen) betrage, so dass aufgrund des Gesamtzeitaufwands von 99 Minuten zuzüglich 45 Minuten an erforderlicher Haushaltshilfe die Pflegestufe I vorliege.
Mit Schreiben vom 24.09.1999 sagte die Beklagte daraufhin ab dem 15.09.1999 Leistungen nur noch nach Pflegestufe I zu. Dem widersprach die Klägerin unter Übersendung eines Gutachtens des Orthopäden B., das dieser für das Sozialgericht (SG) Aachen im Rahmen eines Versorgungsrechtsstreits am 23.10.1996 erstattet hatte, sowie eines Befundberichts des Dr. R. vom 05.10.1999, wonach eine Rückstufung der Pflegestufe I ärztlicherseits nicht gerechtfertigt erscheine, weil der Gesundheitszustand der Klägerin infolge schwerer Dyspnoe bzw. schweren Schmerzzuständen zeitweise so angegriffen sei, dass sie ganztägig bettlägrig sei.
In seinem Obergutachten vom 21.11.1999 bestätigte Dr. Z. die Einstufung in die Pflegestufe I und führte aus, die Klägerin könne bei allen Verrichtungen noch mithelfen oder die Pflegenden unterstützen, bei vielen Verrichtungen bestehe in der Regel noch eine ausreichende Selbständigkeit. Aus den Unterlagen lasse sich nicht rekonstruieren, warum zuvor die Voraussetzungen für die Anerkennung der Pflegestufe II vorgelegen hätten. In den früheren Gutachten seien die Funktionseinschränkungen nicht genau beschrieben.
Mit Schreiben vom 06.12.1999 bestätigte die Beklagte daraufhin ihre Leistungszusage nach Pflegestufe I.
Die Klägerin hat am 04.01.2000 Klage vor dem SG Aachen erhoben und geltend gemacht, sie könne viele Dinge des täglichen Lebens nicht mehr selber ausführen, wie z.B. das Waschen, An- und Ausziehen, die Wohnung säubern, Wäsche waschen und bügeln, spülen, einräumen und einkaufen. Insbesondere in der Beweglichkeit sei sie wegen der Schädigung ihrer Wirbelsäule erheblich eingeschränkt. Sie hat eine Aufstellung ihres Pflegebedarfs vorgelegt, wonach sie 97 Minuten bei der Körperpflege täglich zuzüglich der Hilfe bei der Darm- und Blasenentleerung, 1 Stunde bei der Aufnahme der Nahrung und 45 Minuten bei der Mobilität bedürfe.
Das SG hat Befundberichte des Orthopäden Dr. B. und Dr. R. eingeholt, auf welche verwiesen wird.
Das SG hat sodann ein Gutachten durch die Ärztin für Innere Medizin und Sozialmedizin Dr. H. veranlaßt. Diese ist ebenfalls zu dem Ergebnis gelangt, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe II zu keinem Zeitpunkt vorlegen hätten, sondern nur diejenigen für die Pflegestufe I bei der Klägerin erreicht würden. Wegen der Einzelheiten wird auf das Gutachten vom 15.08.2000 Bezug genommen.
Mit Urteil vom 08.02.2001 hat das ...
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