nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Köln (Entscheidung vom 29.10.2002; Aktenzeichen S 9 KR 29/02) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 29. Oktober 2002 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 19. November 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Januar 2002 wird aufgehoben. Die Beklagte hat der Klägerin die Kosten des Verfahrens zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rücknahme der Bewilligung und Rückforderung von Krankengeld (Krg).
Die seit 1996 als selbständige Dozentin tätige Klägerin ist bei der Beklagten freiwillig gegen Krankheit versichert. Ihre Versicherung bestand zunächst ohne Anspruch auf Krg. Im Mai 2000 wurde sie erstmals wegen verdickter Lymphknoten durch Privatdozent (PD) Dr. N behandelt. Nach Feststellung eines Tonsillen-Karzinoms wurde dieses am 06.06.2000 stationär operativ versorgt. Seit dem 05.06.2000 bestand fortlaufend Arbeitsunfähigkeit. Am 23.06.2000 beantragte die Klägerin die Umstellung ihrer Versicherung auf eine solche mit Anspruch auf Krg, was die Beklagte zum 01.07.2000 bestätigte. Hinsichtlich des Anspruchs auf Krg wies die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 31.07.2000 darauf hin, dass erst nach einer dreimonatigen Wartefrist ein solcher Anspruch bestehe; soweit eine Arbeitsunfähigkeit während der Mitgliedschaft ohne Anspruch auf Krg entstehe, könne auch nach der Umstellung der Versicherung keine Entgeltersatzleistung gezahlt werden. Aufgrund einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des PD Dr. N, wonach ab dem 01.07.2000 Arbeitsunfähigkeit bestehe, zahlte die Beklagte Krg ab dem 01.10.2000.
Mit Schreiben vom 21.09.2001 wandte sich die Beklagte an PD Dr. N zwecks Prüfung der Höchstanspruchsdauer. Letzterer bescheinigte daraufhin, dass seit dem 15.05.2001 Arbeitsunfähigkeit wegen eines Tonsillen-Karzinoms mit Hals-Lymphknoten(LK)-Metastase vorgelegen habe. Die Beklagte gab der Klägerin daraufhin Gelegenheit, sich zu einer beabsichtigten Rückforderung des in Höhe von 26.695,70 DM gezahlten Krg zu äußern, weil dieses zu Unrecht im Hinblick auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit gezahlt worden sei. Die Klägerin machte geltend, der Grund ihrer Erkrankung sei bekannt gewesen.
Mit Bescheid vom 19.11.2001 forderte die Beklagte gemäß § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) das gezahlte Krg in Höhe von 26.695,70 DM zurück, weil trotz der Schwere der Erkrankung die gesetzlichen Bestimmungen eine andere Regelung nicht zuließen.
Den hiergegen am 27.11.2001 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22.01.2002 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Arbeitsunfähigkeit sei zu einem Zeitpunkt der Mitgliedschaft ohne KrgAnspruch entstanden, so dass die Umwandlung der Mitgliedschaft ohne Bedeutung sei. Da die Klägerin zum Zeitpunkt der Antragstellung gewußt habe, dass der eigentliche Beginn der Arbeitsunfähigkeit in den Zeitpunkt der Mitgliedschaft ohne Krg-Anspruch gefallen sei und infolgedessen ein Anspruch auf Krg nicht bestanden habe, könne sie sich auf ein schutzwürdiges Vertrauen nicht berufen. Sie - die Beklagte - sei berechtigt, das zu Unrecht gezahlte Krg in voller Höhe zurückzufordern.
Die Klägerin hat am 01.02.2002 vor dem Sozialgericht (SG) Köln Klage erhoben. Sie hat geltend gemacht, ein Rückforderungsanspruch dürfte schon deswegen nicht gegeben sein, weil sie bereits unter dem 23.07.2000 die Beklagte auf die Notwendigkeit einer Weiterbehandlung des Tonsillen- Karzinoms mit Lymphknotenmetastasen ausdrücklich hingewiesen habe. Insoweit seien weder vorsätzlich noch grob fahrlässig Leistungen erschlichen worden.
Das SG hat eine Auskunft des PD Dr. N eingeholt, der in seinem Bericht vom 01.07.2002 angegeben hat, dass eine Krankschreibung vom 05.06.2000 bis 31.12.2000 aufgrund der erhobenen Diagnose erfolgt sei. Worauf die erneute Krankschreibung vom 01.07.2000 beruhe, könne nicht mehr festgestellt werden.
Nach Anhörung der Klägerin hat das SG mit Urteil vom 29.10.2002 die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.
Gegen das ihr am 16.12.2002 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23.12.2002 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, sie sei davon ausgegangen, dass nach einer dreimonatigen Wartefrist Anspruch auf Krg unabhängig von etwaigen Vorerkrankungen bestehe, weil sie den Sinn dieser Frist allein im Hinblick auf die Beschränkung des Krg-Anspruchs für solche Erkrankungen gesehen habe. Darüber hinaus sei die Beklagte über die Erkrankung auch ordnungsgemäß unterrichtet gewesen. Der Vorwurf, vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche Angaben gemacht zu haben bzw. die Rechtswidrigkeit der Bewilligung gekannt oder in vorwerfbarer Weise nicht erkannt zu haben, sei daher nicht berechtigt.
Die Klägerin beantragt,
unter Aufhebung des Urteils des SG Köln vom 29.10.2002 den Bescheid der Beklagten vom 19.11.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom...
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