LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen

Orientierungssatz

1. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen erfolgt grundsätzlich auf der Grundlage von Durchschnittswerten. Dabei werden die Abrechnungswerte des einzelnen Vertragszahnarztes mit denjenigen seiner Fachgruppe bzw. seiner engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Nur ausnahmsweise können andere Prüfmethoden angewendet werden. Im Interesse einer gleichmäßigen Rechtsanwendung müssen aber plausible Gründe vorliegen, um von einer Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten abzusehen.

2. Bei der Bildung der Vergleichsgruppen ist von den Fachgebieten der ärztlichen Weiterbildungsordnung auszugehen. Hierbei ist es zulässig, Untergruppen mit Behandlungsschwerpunkten zu bilden. Einem pauschalen Bestreiten der Richtigkeit der Verordnungsdaten, die der Beklagte seiner Beurteilung zugrunde gelegt hat, ist nicht nachzugehen.

3. Bereits die Überschreitung des durchschnittlichen Vergleichswertes lässt die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit zu. Diese kann der Vertragszahnarzt mit dem Nachweis einer vorliegenden Praxisbesonderheit widerlegen. Als solche gelten ausschließlich Umstände, die aus der Patientenstruktur herrühren und nicht arztbezogen sind. Maßgeblich ist damit die Morbiditätsstruktur der Patienten des betroffenen Arztes.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 23.07.2007 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen Kürzungen seines vertragszahnärztlichen Honorars für die Quartale I/2000 bis IV/2003 bezogen auf die Gebührennummern (Nr.) 8, 10, 12, 39 und 106 des Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) i.H.v. 26.309,13 EUR.

Der Kläger ist seit 1987 zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in N zugelassen.

Im Prüfzeitraum (I/2000 bis IV/2003) lagen die Fallzahlen der Praxis des Klägers um 44 % bis 65 % unter den Durchschnittsfallzahlen im Bereich der Beigeladenen zu 1). Die Fallkosten überschritten in diesem Zeitraum die maßgeblichen Durchschnittswerte um 7 bis 52 %. Bei der Nr. 8 Bema-Z beliefen sich die Überschreitungen der Durchschnittswerte auf 178,5 bis 507,2 %, bei der Nr. 10 Bema-Z auf - 51,3 bis 400 %, bei der Nr. 12 Bema-Z auf 9,9 bis 188,3 %, bei der Nr. 39 Bema-Z auf - 84,6 bis 8.825,0 % und bei der Nr. 106 Bema-Z auf - 67,6 bis 356,7 %. Die Nichtabrechnerquote lag bei den Nrn. 8, 10, 12 und 106 Bema-Z unter 1 % und bei der Nr. 39 Bema-Z bei 18 %. Pro 100 Behandlungsfälle wurden von dem Kläger 8,28, in der Durchschnittspraxis hingegen 1,35 PAR-Behandlungen durchgeführt. Die Zahl der ZE-Fälle pro 100 Behandlungsfälle lag bei 4, in der Durchschnittspraxis hingegen bei 14.

Die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der Beklagten beantragten in den Jahren 2001/2002 die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Abrechnungen des Klägers für die Quartale I/2000 bis II/2002 gemäß § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) im Wesentlichen mit der Begründung, bei den Nrn. 8, 10, 12, 39 und 106 Bema-Z sowie beim Gesamtfallwert lägen Überschreitungen vor (u.a. Schreiben vom 01.06.2001 für die Quartale I/2000 bis IV/2000, Schreiben vom 10.07.2001 für die Quartale I/2000 bis IV/2000, Schreiben vom 10.10.2001 für die Quartale II/2000 bis I/2001, Schreiben vom 26.10.2001 für die Quartale III/2000 bis II/2001, Schreiben vom 14.02.2002 für die Quartale IV/2000 bis III/2001, Schreiben vom 12.02.2002 für die Quartale IV/2000 bis III/2001, Schreiben vom 08.07.2002 für die Quartale I/2001 bis IV/2001, Schreiben vom 14.05.2002 für die Quartale I/2001 bis IV/2001, Schreiben vom 09.08.2002 für die Quartale II/2001 bis I/2002, Schreiben vom 23.10.2002 für die Quartale III/2001 bis II/2002). In den Jahren 2003/2004 stellten die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen weitere Prüfanträge hinsichtlich der Quartale III/2002 bis IV/2003 (u.a. Schreiben vom 26.02.2003 für die Quartale IV/2001 bis III/2002, Schreiben vom 07.05.2003 für die Quartale I/2002 bis IV/2002, Schreiben vom 24.09.2003 für die Quartale II/2002 bis I/2003, Schreiben vom 12.11.2003 für die Quartale III/2002 bis II/2003, Schreiben vom 13.07.2004 für die Quartale I/2003 bis IV/2003).

In seinen Stellungnahmen zu diesen Prüfanträgen wies der Kläger zu der Nr. 8 Bema-Z sinngemäß darauf hin, dass im Unterschied zur Durchschnittspraxis von ihm Zähne, die bei der Restauration das Kriterium einer CP erfüllten, longitudinal nachverfolgt würden. Die Sensibilitätsprüfung mittels thermischer Methoden stehe vor einer Röntgenreevaluation.

Die erhöhten Abrechnungswerte der Nr. 8 Bema-Z seien auf das fehlerhafter Unterlassen von Maßnahmen nach dieser Nr. in der Durchschnittspraxis zurückzuführen, so dass ein Vergleich nicht möglich sei. Im Übrigen sei die Nr. 8 Bema-Z Folgeleistung (Ansatz nach vorheriger CP-Behandlung), aber auch Nebenleistung (Ansatz vor Füllungstherapi...