nicht rechtskräftig
Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung. Wirtschaftlichkeitsprüfung. Honorarkürzung. Vergleichsgruppenbildung. Zahnärzte mit Zusatzbezeichnung Oralchirurgie
Leitsatz (redaktionell)
1. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich muss die Vergleichsgruppe aus Zahnärzten bestehen, die ein annähernd gleichartiges Patientengut versorgen und im Wesentlichen die selben Erkrankungen behandeln.
2. Für einen Zahnarzt, der über die Gebietsbezeichnung “Oralchirurgie” nach der Weiterbildungsordnung verfügt, ist daher bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung die verfeinerte Vergleichsgruppe der zugelassenen Zahnärzte mit derselben Gebietsbezeichnung zugrunde zu legen.
Normenkette
SGB V § 72 Abs. 1 S. 2, § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 26.02.2003; Aktenzeichen S 2 KA 163/02) |
Tenor
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.02.2003 wird zurückgewiesen. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Quartal IV/1999.
Der Kläger ist als Zahnarzt in E zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er verfügt über die Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" nach der Weiterbildungsordnung.
Sein Gesamtfallwert überschritt denjenigen der günstigsten Vergleichsgruppe B 1 in dem streitigen Quartal um 53,75 %.
Auf Prüfanträge der Beigeladenen zu 1), 2), 3) und 6) nahm der Prüfungs- ausschuss Düsseldorf I mit Bescheid vom 16.10.2002 eine Honorarkürzung in Höhe von insgesamt 3.004 Punkten vor.
Den Widerspruch des Klägers wies der Beklagte mit Bescheid vom 16.09.2002 zurück. Bei den Positionen 40 und 49 Bema-Z setzte er den dem Kläger belassenen Mehraufwand in Höhe von plus 100 % fest. Da der Kläger über 65 % seines Umsatzes im klassisch zahnärztlichen Bereich erbringe, sei er in zutreffender Weise in die Vergleichsgruppe der Zahnärzte eingeordnet worden. Bei den abgerechneten Einzelpositionen sei bei einer weit über dem Durchschnitt liegenden Narkosebehandlung die erhebliche Überschreitung der Lokalanästhesien nicht nachvollziehbar; vielmehr müßte der Anteil der lokalen Schmerzausschaltungen auf Grund des erhöhten Anteils an Narkosen niedriger ausfallen. Die vom Kläger angeführte oralchirurgische Situation drücke sich lediglich in drei Behandlungsarten aus, die zudem oft miteinander verknüpft seien. Der Kläger sei auch nicht überwiegend chirurgisch tätig, da er im klassischen konservierenden Bereich die durchschnittlichen Abrechnungswerte im Füllungs- und im Endodontiebereich erreiche; teilweise übertreffen die Abrechnungswerte des Klägers bei einzelnen Positionen dieses Bereiches den Durchschnitt der nordrheinischen Zahnärzte erheblich.
Mit seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, er sei zu Unrecht mit der heterogenen und völlig inhomogenen Vergleichsgruppe der Gesamtzahnärzte verglichen worden. Da er berechtigt sei, die Bezeichnung Oralchirurgie zu führen und auf diesem besonderen Fachgebiet tätig zu werden, sei die Bildung einer engeren bzw. verfeinerten Vergleichsgruppe zu fordern. Er betreibe keinesfalls eine allgemeinzahnärztliche Praxis, sondern eine zahnärztlich-chirurgische Kassenpraxis. Deshalb sei von den Prüfgremien festzustellen, welche seiner Leistungen mit seiner oralchirurgischen Tätigkeit notwendig verbunden seien. Es sei darauf abzustellen, dass im Verhältnis zu allgemein tätigen Zahnärzten die Schwerpunkte seiner Tätigkeit anders verteilt seien. Demgemäß seien seine chirurgischen Fälle auch wesentlich höher, als dies in dem angefochtenen Bescheid wiedergegeben werde. Dies sei wohl darin begründet, dass lediglich vereinzelte chirurgische Positionen als Prüfungsmaßstab gewählt worden seien, jedoch der Beklagte die im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen grundsätzlich auch einhergehenden anderen Abrechnungspositionen nicht berücksichtigt habe. Es sei unerheblich, dass er als Oralchirurg auch jede andere zahnärztliche Tätigkeit ausüben könne, denn auch jeder allgemeintätige Zahnarzt sei berechtigt, oralchirurgisch oder kieferorthopädisch tätig zu werden. Soweit der Beklagte sachlich-rechnerische Berichtigungen vorgenommen habe, stelle dies im Ergebnis eine Überschreitung seiner Randkompetenz dar.
Der Kläger hat beantragt,
unter Aufhebung des Bescheides vom 16.09.2002 den Beklagten zu verurteilen, über seinen Widerspruch gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 16.10.2001 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 8) haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 8) haben auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid verwiesen. Sie haben die Auffassung vertreten, dass der Kläger auf Grund seines Leistungsspektrums in die Vergleichsgruppe der Zahnärzte einzuordnen sei.
Mit Urteil vom 26.02.2003 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf den Bescheid des Bekla...
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