LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.05.2014 - L 11 KA 91/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Ermächtigung. Sozialpädiatrisches Zentrum. geeignete Ärzte und Beschränkung auf bestimmte Krankheitsbilder. HNO-Ärzte. keine Überweiser

Orientierungssatz

1. Mit dem Hinweis auf "geeignete Ärzte" und der Beschränkung auf bestimmte Krankheitsbilder wird besonders hervorgehoben, dass die sozialpädiatrische Behandlung primär durch Vertragsärzte erfolgen soll, die für die Beurteilung von Art, Schwere und Dauer der Erkrankung eines Kindes kompetent sind. Gleichzeitig folgt daraus, dass nur bei bestimmten besonderen pädiatrischen Erkrankungen die Diagnostik und Therapie in einem Sozialpädiatrischen Zentrum erfolgen soll, dass die Entscheidung über die Erforderlichkeit einer solchen Behandlung nur von denjenigen Ärzten getroffen werden kann, die ansonsten selbst die sozialpädiatrische Versorgung sicherstellen.

2. HNO-Ärzte kommen grundsätzlich nicht als Überweiser in Betracht, weil ihre Fortbildung keine Elemente der sozialpädiatrischen Behandlung enthält.

Tenor

Die Fortsetzungsfeststellungsklage der Klägerin wird abgewiesen.

Die Kosten für das Klage- und Berufungsverfahren trägt die Klägerin.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über den Umfang einer Ermächtigung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ).

Die Klägerin ist Trägerin des SPZ am Universitätsklinikum F. Das SPZ ist seit dem 16.02.2004 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 119 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ermächtigt.

Mit Beschluss vom 26.09.2007 erneuerte der Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf die bestehende Ermächtigung mit Wirkung vom 01.10.2007. Hinsichtlich des Überweiserkreises galt sie nur für Überweisungen von zugelassenen Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin, zugelassenen Fachärzten für Neurologie, zugelassenen Fachärzten für Psychiatrie sowie zugelassenen Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Inhaltlich war die Ermächtigung gerichtet auf die sozialpädiatrische Diagnostik und Behandlung von Kindern mit motorischen und geistigen Entwicklungsstörungen sowie Kindern mit psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen, soweit Krankheitsbilder von erheblichem Gewicht vorliegen oder der begründete Verdacht auf solche Krankheitsbilder besteht. Die ausgesprochene Ermächtigung war bis zum 30.09.2009 beschränkt.

Mit Beschluss vom 13.02.2008 erweiterte der Beklagte die Ermächtigung des SPZ dadurch, dass "Störungen der Sinnesorgane, insbesondere periphere und zentrale Hörstörungen sowie Stimm- und Sprachstörungen" in die Liste der Erkrankungen aufgenommen wurden.

Auf Grund dieser Erweiterung beantragte die Klägerin mit Schreiben vom 16.04.2008 beim Zulassungsausschuss die Erweiterung des Überweiserkreises auch auf Ärzte für Hals- Nasen- und Ohrenerkrankungen (HNO).

Der Zulassungsausschuss lehnte die Erweiterung in seiner Sitzung vom 06.08.2008 ab. Die Beigeladene zu 6) habe in ihrer Stellungnahme vom 02.07.2008 mitgeteilt, dass sie die beantragte Erweiterung nicht befürworte. Vor Überweisungen in ein pädaudiologisches Zentrum sei es neben der Untersuchung des Gehörs durch einen Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde aus fachlichen und wirtschaftlichen Gründen geboten, die Kinder auch von einem niedergelassenen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin untersuchen zu lassen. In vielen Fällen lasse sich ohne zusätzliche Einschaltung des SPZ auf diesem Weg bereits klären, ob Begleiterkrankungen vorlägen und Auffälligkeiten der Kinder erklären. Ggf. könne durch die Kinder- und Jugendärzte eine Überweisung an das SPZ erfolgen.

Dagegen legte die Klägerin am 08.09.2008 Widerspruch ein. In der Regel überweise der Kinderarzt ein Kind mit peripheren und zentralen Hörstörungen zunächst an einen HNO-Arzt zur weiteren Diagnostik. Diagnostiziere dieser eine umfangreiche periphere oder zentrale Hörstörung oder Störung der Stimme und Sprache, die er selbst nicht voll ausdiagnostizieren oder behandeln könne, so bitte er in der Regel die umfassend weitergebildeten Kollegen mit der umfänglichen apparativen Ausstattung im SPZ um weitere Diagnostik und Therapie. Die Rücküberweisung der Kinder an den Kinderarzt bringe eine Zeitverzögerung und einen Informationsverlust mit sich; zudem würde eine Mehrfachdiagnostik gefördert. Es könne davon ausgegangen werden, dass die HNO-Ärzte solche Kinder, die ihnen von einem Pädiater vorgestellt worden seien, nicht wegen jeder Erkrankung an das SPZ überwiesen.

Den Widerspruch wies der Beklagte in der Sitzung am 28.01.2009 zurück. Unter Bezugnahme auf die Urteile des erkennenden Senats vom 17.01.2001 - L 11 KA 156/99 - und 17.01.2001 - L 11 KA 75/00 - führte er aus, dass die Entscheidung darüber, ob die Diagnostik und Therapie in einem SPZ erfolgen müsse, durch dafür qualifizierte Ärzte zu treffen sei. Das seien vor allem Ärzte für Kinderheilkunde, bei psychiatrischen Krankheitsbildern auch Ärzte für Neurologie und Psychiatrie bzw. Nervenärzte sowie Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Diese Vorgaben träfen a...