LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.06.2004 - L 3 P 35/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Gelsenkirchen (Entscheidung vom 24.06.2003; Aktenzeichen S 3 P 144/01)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 24.06.2003 wird zurückgewiesen mit der Maßgabe, dass die Beklagte zur Weiterzahlung von Leistungen entsprechend der Pflegestufe II an den Kläger über den 31.10.2000 hinaus verurteilt wird. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Absenkung von Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung entsprechend der Pflegestufe II auf Leistungen der Pflegestufe I ab 01.11.2000.

Der am 00.00.1930 geborene Kläger ist bei der Beklagten privat pflegeversichert. Dem Vertragsverhältnis liegen die allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (-MB/PPV 1996-) zugrunde. Der Kläger leidet langjährig im Wesentlichen an insulinpflichtigem Diabetes Mellitus, in dessen Folge ihm 1995 beide Unterschenkel und im Mai 2002 auch der halbe linke Oberschenkel amputiert wurden. Auf seinen Antrag aus Juni 1995 ließ ihn die Beklagte durch den Arzt Dr. T vom Begutachtungsunternehmen "N" untersuchen, der im Gutachten vom 17.01.1996 ein Pflegebedarf von mehr als 3 Stunden beim Kläger annahm. Darauf sagte die Beklagte mit Schreiben vom 13.02.1996 Leistungen entsprechend der Pflegestufe II ab dem 01.04.1995 zu. Im November 1997 veranlasste die Beklagte eine Nachuntersuchung durch den Arzt Dr. I von N, der im Gutachten vom 10.11.1997 wiederum einen Pflegebedarf von mehr als 3 Stunden täglich beim Kläger feststellte. Mit Schreiben vom 02.12.1997 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass ihm weiterhin Leistungen entsprechend der Pflegestufe II zustehen. Eine erneute Nachuntersuchung veranlasste die Beklagte im November 1998 durch den Arzt Dr. C von N, der im Gutachten vom 27.11.1998 einen Pflegebedarf von 156 Minuten im Bereich der Grundpflege (Körperpflege 101, Ernährung 0, Mobilität 55) zuzüglich 60 Minuten Unterstützungsbedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung auswies. Nach dem Gesamthilfebedarf von 216 Minuten stehe ihm weiterhin Pflegestufe II zu. Dies bestätigte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 14.12.1998. Im Oktober 2000 ließ die Beklagte den Kläger durch Dr. C von N untersuchen. Dieser stellt in seinem Gutachten vom 19.10.2000 nunmehr einen Hilfebedarf von 102 Minuten im Bereich der Grundpflege (Körperpflege 60, Ernährung 0, Mobilität 42), zzgl. 45 Minuten Bedarf in der hauswirtschaftlichen Versorgung fest. Nach den sich hieraus ergebenden 147 Minuten an Gesamtpflegebedarf stehe ihm nunmehr die Pflegestufe I zu. Dies teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 30.10.2000 mit, gegen das der Kläger mit Schreiben vom 06.11.2000 unter Vorlage eines Attestes seines behandelnden Arztes Einwände erhob. Die Beklagte ließ durch die Ärztin Dr. L von N ein Obergutachten vom 01.03.2001 erstellten, in dem diese einen Hilfebedarf von 102 Minuten in der Grundpflege (Körperpflege 46, Ernährung 0, Mobilität 56) zzgl. 45 Minuten im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung ermittelte. Mit Schreiben vom 15.03.2001 teilte die Beklagte dem Kläger mit, es verbleibe dabei, dass ihm nach Oktober 2000 nurmehr Leistungen der Pflegestufe I zustünden. Hiergegen hat der Kläger am 14.09.2001 Klage erhoben und die Fortzahlung von Leistungen der Pflegestufe I über den 31.10.2000 hinaus begehrt. Seine Mobilität sei seit dem Jahre 1995 auf das Schwerste und im Wesentlichen unverändert eingeschränkt. Der Zeitaufwand für Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung sei zu gering berücksichtigt worden, da er nicht zwei sondern drei Mal wöchentlich zur Krankengymnastik gefahren werde. Das Sozialgericht hat von Amts wegen wegen zu Veränderungen im Gesundheitszustand des Klägers ein Gutachten der Ärztin Dr. S eingeholt. In ihrem Gutachten vom 15.09.2002 hat die Untersucherin dargelegt, es habe sich im Gesundheitszustand des Klägers im Vergleich zwischen dem Zustand bei der Voruntersuchung bei Dr. C im November 1998 mit dem Jetztzustand keine Veränderung im Sinne einer Besserung ergeben. Vielmehr sei durch die Oberschenkelamputation im Mai 2002 bzw. die dazu führende Erkrankung eine Verschlechterung im pflegerelevanten Gesundheitszustand des Klägers eingetreten, da er wegen fehlender angepasster Prothese derzeit nicht gehen könne. Die Verschlechterung sei auf Oktober 2001 zu bestimmen. Allerdings schätze sie den Zeitbedarf zum Zeitpunkt der Untersuchung am 27.11.1998 anders ein als Dr. C. Der Kläger sei seinerzeit beidseits unterschenkelamputiert gewesen und habe mit Hilfe seiner Prothese ohne Hilfe aufstehen und mit zwei Vierpunktgehstützen sicher auf ebenem Boden gehen können. Es seien daher niedrigere Zeitansätze für 1998 in der Grundpflege, durchgehend 65 Minuten im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung und nunmehr 90 Minuten pro Tag in der Grundpflege einzusetzen.

Mit Urteil vom 24.06.2003 hat das Sozialgericht...