LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 15.10.2002 - L 5 KR 99/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Dortmund (Entscheidung vom 30.05.2001; Aktenzeichen S 44 KR 231/00)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 3 KR 38/02 R)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 30.05.2001 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine stationäre Behandlung.

Die bei der Beklagten versicherte Frau C ... G ... (Versicherte) befand sich vom 08.02. bis 23.02.2000 in stationärer Behandlung in dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus. Wegen einer schweren Drei-Gefäß-Erkrankung wurde sie am 23.02.2000 in die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil - Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie - deren Trägerin die Beigeladene ist - verlegt. Am gleichen Tag wurde eine aortokoronare Zweifachbypass- Operation durchgeführt. Anschließend wurde die Versicherte bis 29.02.2000 in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken weiterbehandelt. Im Entlassungsbericht vom 29.02.2000 wird ausgeführt, der postoperative Verlauf sei weitgehend komplikationslos gewesen. Bei Verlegung sei die Patientin beschwerde- und fieberfrei gewesen, operationsspezifische Komplikationen habe es nicht gegeben. Die Wundverhältnisse seien unauffällig, die Wundheilung sei p(er)p(rimam) erfolgt. Es werde gebeten, das Fadenmaterial der Thorax- und Extremitätenwunde am 12. postoperativen Tag zu entfernen. Die Versicherte wurde am 29.02.2000 wieder in die Klinik der Klägerin verlegt und dort bis zum 24.03.2000 behandelt.

Die Klägerin machte in der Rechnung vom 13.06.2000 für die Behandlung ab 29.02.2000 zum einen die sog. B-(Weiterbehandlungs-)Fallpauschale (FP) Nr. 9.022 der Anlage 1.1 zu § 11 Abs. 1 der Bundespflegesatzverordnung in der Fassung der 5. Verordnung vom 09.11.1997 (BGBl. I, 2874 - BPflV) geltend. Zugleich berechnete sie wegen Überschreitung der Grenzverweildauer der B-Pauschale (20 Tage) zusätzlich für 5 Tage Pflegesätze in Höhe von insgesamt 2.877,30 DM. Die Beklagte beglich den Betrag der FP 9.022 (4.852,20 DM), lehnte jedoch die Bezahlung der Pflegesätze ab. Sie vertrat die Auffassung, die Grenzverweildauern der A-(Akutbehandlungs-)FP Nr. 9.021 und der B-Pauschale seien auch dann zusammenzurechnen, wenn die Behandlung in zwei verschiedenen Krankenhäusern erfolge.

Zur Begründung der auf Zahlung der Pflegesätze gerichteten Klage hat die Klägerin vorgetragen, der Leistungsbereich der jeweiligen FP ende, wenn der definierte Behandlungsfall vor Erreichen der Grenzverweildauer abgeschlossen sei. Im vorliegenden Fall sei bei der Verlegung am 29.02.2000 eine komplikationslose Wundheilung erreicht gewesen, so dass definitionsgemäß die A-Pauschale geendet und anschließend die B-Pauschale eingegriffen habe. Entgegen der Auffassung der Beklagten bestehe keine Kooperation mit der Klinik der Beigeladenen, die die A-Pauschale abgerechnet habe. Demgegenüber hat die Beklagte eingewandt, eine Wundheilung könne grundsätzlich nicht vor dem 10. postoperativen Tag eintreten, so dass hier frühestens am 04.03.2000 die A-Fallpauschale geendet habe. Zudem müsse von einer Kooperation ausgegangen werden, so dass die bei der einheitlichen Erbringung der von der A- und B-Pauschale erfassten Leistungen durch ein Krankenhaus die Grenzverweildauern beider FP zusammenzuzählen seien.

Mit Urteil vom 30.05.2001 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Da die Beklagte nicht ausreichend substantiiert eine Wundheilung bei Verlegung bestritten habe, sei davon auszugehen, dass zum Verlegungszeitpunkt die A-Fallpauschale geendet habe.

Die Beklagte rügt im Berufungsverfahren, das Sozialgericht habe zu Unrecht davon abgesehen, den Zeitpunkt der Wundheilung von Amts wegen festzustellen. Unter Bezugnahme auf ein in einem anderen Verfahren erstattetes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 02.07.2001 (Dr. F ...) vertritt sie die Auffassung, die Wundheilung könne grundsätzlich nicht vor dem 10. postoperativen Tag erreicht werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 30.05.2001 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und sieht sich in ihrer Auffassung, dass die Wundheilung bei Verlegung abgeschlossen gewesen sei, durch das im Berufungsverfahren eingeholte Gutachten bestätigt.

Die Beigeladene schließt sich dem Antrag der Klägerin an; sie hat sich zur Sache nicht geäussert.

Der Senat hat zur Frage der Wundheilung ein Gutachten von Prof. Dr. K ... (Chefarzt der Klinik für Thorax- und Kardiovaskulärchirurgie des Herzzentrums D ...) eingeholt. Wegen des Inhalts des Gutachtens wird auf das Gutachten vom 14.03.2002 und die ergänzende Stellungnahme vom 25.06.2002 Bezug genommen. Ferner hat der Senat eine Auskunft vom Bundesministerium für Gesundheit zur Abgrenzung der A- und B-Fallpauschalen eingeholt; insoweit wird auf die Auskunft vom 06.0...