nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 19.02.2001; Aktenzeichen S 1 KR 22/00) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beigeladenen gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.02.2001 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für die stationäre Behandlung des bei der beklagten Krankenkasse versicherten S ... K ...
Der Versicherte befand sich vom 18.10. bis 25.10.1999 in der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in ..., deren Trägerin die Beigeladene ist. Hier wurde am 19.10.1999 eine aortocoronare vierfach Bypassoperation durchgeführt. Am 25.10.1999 wurde der Versicherte zur Weiterbehandlung in die Kardiologische Abteilung der klagenden Klinik verlegt. In dem Entlassungsbericht des Prof. Dr. L ..., Direktor der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, vom 25.10.1999 heisst es u.a. "Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Wundverhältnisse sind unauffällig, die Wundheilung erfolgte pp. Wir bitten, das Fadenmaterial der Thorax- und Extremitätenwunde am 12. postoperativen Tag zu entfernen". Den Krankenblattunterlagen der Klinik der Klägerin ist zu entnehmen, dass bei dem Versicherten am 31.10. und 01.11.1999 Fäden (12. bzw. 13. Tag nach der Operation) entfernt worden sind.
Die Beigeladene rechnete die Behandlung des Versicherten mit der Beklagten als sog. A-(Akutbehandlungs-)Fallpauschale Nr. 9.021 der Anlage 1.1 zu § 11 Abs. 1 der Bundespflegesatzverordnung in der Fassung der 5. Verordnung vom 09.11.1997 (BPflV) ab. Die Klägerin stellte der Beklagten für die Weiterbehandlung vom 25.10. bis 02.11.1999 die sog. B-(Weiterbehandlungs-)Fallpauschale Nr. 9.022 der Anlage 1.1 zu § 11 Abs. 1 BPFlV in Höhe von 4.768,45 DM in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Begleichung der Rechnung mit der Begründung ab, dass die stationäre Behandlung in der Klinik der Klägerin bereits mit der an die Beigeladene gezahlten A-Pauschale abgegolten sei (Schreiben vom 03.12.1999).
Dagegen hat die Klägerin am 24.09.1999 Klage vor dem Sozialgericht Gelsenkirchen erhoben. Dieses hat den Rechtsstreit an das Sozialgericht Düsseldorf verwiesen.
Die Klägerin hat die Ansicht vertreten, die Voraussetzungen für die Abrechnung der B-Pauschale seien gegeben: Mit dem Merkmal "Abschluss der Wundheilung" in der Leistungsbeschreibung der A-Fallpauschale sei nur die äussere Wundheilung, d.h. das Erreichen der zellulären Kontinuität der Körperoberfläche i.S. einer durchgehenden Epithelschicht gemeint. Auf das Kriterium der Entfernung der Fäden bzw. Klammern könne nicht abgestellt werden, weil dieser Zeitpunkt nicht allein durch die äussere Wundheilung, sondern auch durch die erwartete mechanische Belastung oder gar psychologische Gründe bestimmt werde.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, DM 4.768,45 nebst Zinsen in Höhe von 2 % über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit Rechtshängigkeit an die Klägerin zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat demgegenüber die Auffassung vertreten, dass bei der Verlegung des Versicherten am 25.10.1999 die Voraussetzungen für die Berechnung der A-Behandlungspauschale noch nicht erfüllt gewesen seien, weil eine Wundheilung, die eine Fädenziehung oder Klammerentfernung zugelassen hätte, zu diesem Zeitpunkt noch nicht vorgelegen habe. Die Klinik der Beigeladenen habe die Ziehung der Fäden erst für den 12. postoperativen Tag vorgesehen, so dass zum Zeitpunkt der Entlassung am 02.11.1999 die für die Berechnung der B-Behandlungsfallpauschale erforderliche Mindestaufenthaltsdauer von 7 Tagen nicht erreicht gewesen sei.
Die Beigeladene, die keinen Antrag gestellt hat, hat die Auffassung vertreten, dass im Zeitpunkt der Verlegung in die Klinik der Klägerin bei dem Versicherten eine primäre Wundheilung vorgelegen habe, so dass die Voraussetzungen für die Abrechnung der A-Fallbehandlungspauschale gegeben gewesen seien.
Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 19.02.2001 abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
Gegen das ihr am 01.03.2001 zugestellte Urteil hat die Beigeladene am 28.03.2001 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt sie ihre Ansicht, dass im Rahmen der Beurteilung der Frage, ob im Zeitpunkt der Entlassung des Versicherten die A-Fallbehandlungspauschale abrechenbar gewesen sei, nicht auf den Zeitpunkt der Entfernung von Fäden/Klammern abgestellt werden dürfe; die Leistungsbeschreibung der A-Fallpauschale nenne diese nur als klassische Beispiele für den Abschluss der Wundheilung. Ihrer Auffassung nach habe am 25.10.1999 bei dem Versicherten eine primäre Wundheilung vorgelegen; zumindest hätte das Sozialgericht dieser Frage im Wege der Beweiserhebung nachgehen müssen. Gehe man aber davon aus, dass die Wundheilung erst am 31.10.1999 (12. postoperativer Tag) abges...
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